Dilemata experimentování na lidech

Před padesáti lety letos v létě vedl proces s 23 nacistickými lékaři a lékařskými vědci za provádění krutých a nelidských experimentů na vězních v koncentračních táborech k vytvoření Norimberského kodexu, milníku v historii lékařské etiky. První řádek kodexu, Dobrovolný souhlas lidského subjektu je naprosto nezbytný, je obecně považován za sine qua non pro etické provádění výzkumu. Během minulého roku instituce po celých Spojených státech a Evropě sponzorovaly akce na oslavu Norimberského kodexu jako bašty lidské slušnosti při hledání vědeckých poznatků.

Ačkoli ideály, které ztělesňuje, jsou nyní považovány za nenapadnutelné, lékařští vědci tento kód zpočátku vítali jako špatně koncipovaný a nerealistický. Po desetiletí ovlivňoval výzkumnou etiku v politice nebo v praxi jen sporadicky; mnoho lékařů a vědců se bránilo uplatňovat princip informovaného souhlasu s vlastní prací. Nerovnoměrný vliv kodexu lze přičíst extrémním okolnostem jeho vzniku, tehdejší kultuře medicíny a širokým frázím, které jeho autoři používali. Jako mnoho etických zásad (Miluj bližního svého jako sebe samého) se princip dobrovolného informovaného souhlasu zdá být nekomplikovaný. Přesto 50 let poté, co byla poprvé vyslovena, stále bojujeme, abychom tomu dostáli.

Tento příběh byl součástí našeho vydání z července 1997

• Viz zbytek čísla
• předplatit

Dělat víc než vynášet rozsudky

Proces s válečnými zločinci s nacistickými lékaři, který vedl ke kodexu, se konal v Norimberku v západním Německu od prosince 1946 do srpna 1947. Norimberk byl vybrán částečně ze symbolických důvodů, protože tam nacistická strana pořádala obří, divadelní shromáždění navržená jak zapůsobit na věrné Říši, tak zastrašit ty, kteří se jí postavili.

Soud s lékaři začal několik měsíců po ukončení řízení proti dvěma desítkám vůdců Třetí říše, včetně Hermanna Goeringa, Rudolfa Hesse a Joachima von Ribbentropa. Ačkoli americké síly okupující Německo původně neplánovaly provést vyšetřování pokusů na lidech, jejich rozhodnutí se změnilo, když se objevily informace o lékařských zvěrstvech spáchaných v koncentračních táborech. Podrobnosti o tom, co žalobci označili za lékařský případ, je natolik šokovaly, že se rozhodli věc stíhat jako válečný zločin podle charty mezinárodního tribunálu.

Medicína měla ústřední místo v nacistickém podniku, protože nacisté věřili, že lékaři mají zvláštní roli při zlepšování lidu. Židé, Cikáni, homosexuálové, mentálně retardovaní a další byli v německém národním těle označeni za korumpující vlivy, podobně jako bakterie napadající jednotlivce. Názor, že tyto skupiny představují jakousi hrozbu pro veřejné zdraví, znamenal pro lékařskou profesi klíčovou roli v podnikání diagnostiky a léčby problému.

Přestože se na nacistických politikách rasové hygieny podílelo mnoho lékařů – a téměř polovina německých lékařů byla členy nacistické strany – ti, kteří měli přístup k vězňům koncentračních táborů pro výzkumné účely, museli být dobře spojeni s nacistickou politickou hierarchií. I když nejsme zvyklí uvažovat o nacistických doktorech ve světských termínech kariérismu, součástí jejich motivace byly typické akademické ambice. Tito vědci chtěli být mezi prvními, kdo provedli lékařské objevy, které by posílily vojenské cíle Třetí říše a udělaly z nich hrdiny rasové medicíny.

Zvláštní role lékařské vědy ve Třetí říši vytvořila vynikající příležitost pro několik vlivných badatelů, aby využili experimentálních předmětů, které by za jiných podmínek nemohli získat. Skutečnost, že většina vězňů koncentračních táborů byla nakonec odsouzena k smrti, pomohla lékařům racionalizovat jejich použití jako výzkumných předmětů. Naléhavost válečného úsilí a podpora nejvyšších státních orgánů tyto vědce dále povzbudila k tomu, aby prováděli výzkum mezi lidmi na problémech naléhavého zájmu na bojišti.

Jedním z nich byl nejúčinnější způsob, jak rozmrazit letce Luftwaffe, kteří byli nuceni vylézt nad mrazivými vodami Severního moře. Aby otestovali různé techniky rozmrazování, nacističtí výzkumníci vystavili řadu vězňů mrazu a experimentovali s různými metodami, jak je oživit. Mezi další experimenty pro vojenské účely patřilo přinucení subjektů pít pouze mořskou vodu, aby se zjistilo, jak dlouho mohou piloti přežít po sestřelení v oceánu, a stanovení bodu, kdy plíce explodovaly kvůli atmosférickému tlaku, což je důležitý problém pro piloty stíhaček, kteří se snaží vyhnout protiletadlové palbě. . Odhaduje se, že v průběhu experimentů v Osvětimi, Buchenwaldu, Dachau, Sachsenhausenu a dalších táborech zemřelo strašlivou smrtí 100 000 lidských bytostí.

Sdělení proti obžalovaným bylo doručeno 9. prosince 1946 hlavním žalobcem Telfordem Taylorem. Ve svém úvodním prohlášení Taylor prohlásil, že muži byli souzeni za vraždy, mučení a další zvěrstva spáchaná ve jménu lékařské vědy. Žalobci však brzy zjistili, že případ vyvolal problémy, které byly problematičtější, než si uvědomovali – mezi nimi nedostatek mezinárodně uznávaných kodexů lékařské etiky, podle kterých by bylo možné posuzovat chování nacistických lékařů. Nicméně, téměř o osm měsíců později, po drásavém svědectví o experimentech přeživších obětí, norimberští soudci poslali sedm obžalovaných na smrt a osm dalších odsoudili k dlouhým trestům vězení. (Žádný z těch, kteří byli uvězněni, si neodseděl celý trest a mnoho z nich pokračovalo ve vynikajících kariérách v poválečném Německu.)

Tříčlenná porota rozhodla, že musí udělat víc, než jen vynést rozsudky. Členové se rozhodli kodifikovat pravidla, o nichž se domnívali, že by se měla řídit používáním lidí ve všech lékařských výzkumech. Norimberský kodex začíná: Dobrovolný souhlas lidského subjektu je naprosto nezbytný. To znamená, že zúčastněná osoba by měla … být umístěna tak, aby mohla vykonávat svobodnou volbu bez zásahu jakéhokoli prvku síly, podvodu, nátlaku, přehánění nebo jiné postranní formy omezování nebo nátlaku. Kodex také obsahoval ustanovení vyžadující, aby byla zřejmá vědecká důležitost otázky, aby byla rizika pro subjekty omezena na minimum a aby byly předchozí pokusy prováděny na zvířatech.

Navzdory svému silnému morálnímu vlivu neměl kodex žádnou právní autoritu. Nebyly vytvořeny žádné mechanismy k jejímu vynucení. Ve skutečnosti právě okolnosti, které daly kodexu jeho vysoké morální postavení – hrůzy, které obklopovaly jeho původ – částečně vysvětlují jeho relativní nedostatek vlivu v poválečných letech: běžní badatelé jen stěží uvěřili, že je třeba kodex aplikovat na jejich vlastní práce.

Mimořádné okolnosti

V prvních letech po Norimberku byl odpor k celému fenoménu táborů smrti tak velký, že pro mnohé bylo obtížné pochopit, jak lze Norimberský kodex aplikovat na normální podmínky. Jak řekl psychiatr z Yale a profesor práva Jay Katz, obecný postoj lékařské komunity byl: Byl to dobrý etický kodex pro barbary. Ale ne nutně pro všechny ostatní. Běžní lékaři, přesvědčeni o svých zdravých motivacích a humánních instinktech, cítili, že jsou naočkováni proti zlu, které infikovalo nacistické lékaře. To, že jejich činy mohou spadat do stejné etické kategorie, bylo pro většinu takových praktikujících obtížné pochopit.

Skutečnost, že k nacistickým experimentům došlo během války, také způsobila, že se kód zdál vzdálený provádění mírového výzkumu. Ačkoli norimberští soudci naprosto odmítli obavy o národní bezpečnost jako odůvodnění lékařských experimentů, obyčejní lidé možná na tyto zločiny pohlíželi méně jako na činy provinilých jedinců, než jako na výsledek specifických národních politik. Zatímco vlády ve válce by mohly nařídit tak extrémní a brutální opatření, jistě jen málo jedinců by něco takového udělalo z vlastní iniciativy.

Ve skutečnosti princip informovaného souhlasu nebyl v tehdejší americké lékařské praxi ani zdaleka zakořeněn. Většinu rozsáhlých výzkumů na lidských subjektech, pobídnutých druhou světovou válkou, provedla armáda na institucionalizovaných dobrovolnících – odpíračích z důvodu svědomí, vězních, lidech uvězněných v ústavech pro duševně choré nebo ve vzácných případech na vojenském personálu. Výzkumníci preferovali institucionalizované subjekty, protože bylo snazší je sledovat.

I když je zpětně jasné, že norimberští soudci se záměrně rozhodli zakotvit zásadu dobrovolného souhlasu v co nejširších termínech, samotná pronikavost jejich jazyka způsobila, že kodex vypadal špatně propracovaný. Podle historického výzkumu provedeného prezidentským poradním výborem pro experimenty s lidským zářením v roce 1994 to, co mnohým lékařským výzkumníkům připadalo obzvláště nerealistické, byl zdánlivě kategorický zákaz výzkumu s jakýmikoli subjekty, které nemohly dát dobrovolný informovaný souhlas. Zdálo se, že to představuje nepřekonatelnou překážku pokroku v klíčových oblastech medicíny, jako je pediatrie a psychiatrie.

Otázka výzkumu na dětech byla obzvláště ožehavá. Některé z nejdůležitějších lékařských výzkumů v historii byly zaměřeny na překonání dětských nemocí, zejména vývojem vakcín. Vědci museli experimentovat na dětech, aby zajistili účinnost vakcíny na cílovou populaci a určili správné dávkování. Některé z těchto experimentů byly obrovským přínosem pro jejich subjekty i pro budoucí generace dětí. Všeobecně se však uznává, že děti nejsou schopny udělit souhlas. Otázkou, která stála před výzkumníky, tedy bylo, zda autoři kódu hodlají opustit celou tuto oblast výzkumu, a to i za cenu záchrany dětských životů.

Již známým řešením bylo zavést rodičovský souhlas jako morální ekvivalent souhlasu dítěte s tím, že rodiče budou jednat v nejlepším zájmu dítěte. Ačkoli se získání souhlasu rodičů stalo koncem 50. let běžnou praxí, federální předpisy jej nevyžadovaly až do konce 70. let. Toto usnesení rozšířilo na nejzranitelnější členy společnosti hlavní poučení z Norimberku.

Ne všichni zranitelní členové společnosti však byli stejně dobře chráněni. Vzhledem k tomu, že bylo méně obhájců duševně nemocných než dětí, federální vláda nikdy neuzákonila předpisy specificky zaměřené na využití psychiatrických pacientů ve výzkumu. Výzkum vězňů – další skupiny, jejíž schopnost udělit souhlas je ohrožena – pokračoval až do poloviny 70. let, kdy politické tlaky z různých zdrojů donutily federální vládu vyhlásit zastavení na základě toho, že souhlas nemůže být skutečně dobrovolný v inherentně donucovací formě. životní prostředí.

Doktor ví nejlépe

Lékaři ve Spojených státech postupně začali být ochotni připustit, že použití nesouhlasných subjektů v experimentech, které jim nemohly přinést prospěch, bylo nebezpečným zásahem vědy do osobního soukromí. Ale terapeutický výzkum – studie zahrnující nemocné pacienty, kteří by mohli nějakým způsobem těžit z experimentální léčby – byl jiný příběh. Lékaři žárlivě střežili terapeutické privilegium, právo zatajovat pacientům informace.

Přestože se oblast medicíny rychle měnila, kultura lékařské praxe stále fungovala převážně na staromódním, paternalistickém modelu. Podle tohoto názoru byl důvěřivý, téměř posvátný vztah mezi lékařem a pacientem založen na předpokladu, že lékař ví nejlépe; dobrý pacient byl definován jako vyhovující. I když péče lékaře zahrnovala použití experimentálních léků nebo zařízení jako součást vědecké studie, lékaři se zdráhali zapojit pacienty do rozhodování o své vlastní péči.

Nic nesymbolizovalo obavy lékařů z narušení jejich vztahů s pacienty více než formuláře souhlasu. Na počátku 50. let byly formuláře souhlasu používány v určitých výjimečných případech (jako jsou invazivní výkony, které jednoduše nemohly být provedeny bez vědomí a spolupráce pacienta), ale ne v obrovském množství terapeutického výzkumu. Soukromí vztahu mezi lékařem a pacientem bylo z velké části přijímáno jako sloužící veřejnému zájmu.

Filozofie lékařského paternalismu byla kodifikována v Helsinské deklaraci z roku 1964. Částečně v reakci na problémy se souhlasem, které představoval Norimberský kodex, začala Světová lékařská asociace v roce 1953 uvažovat o formulaci vlastního výzkumného kodexu. Výsledný dokument vytyčil ostrou hranici mezi terapeutickým a neterapeutickým výzkumem; lékaři nemuseli získat souhlas s experimentálními postupy prováděnými na jejich pacientech, pokud tento požadavek nebyl v souladu s psychologií pacienta. To by se mohlo týkat například nevyléčitelně nemocných pacientů, kteří by mohli upadnout do deprese a nebyli ochotni podstoupit další léčbu, pokud by byli informováni o své prognóze.

Jen málo lékařů zapojených do výzkumu v 50. letech 20. století se pozastavilo nad rozpory mezi jejich vlastní rolí pečovatelů a výzkumných pracovníků – tzv. problém dvojitého agenta. Například od 40. do začátku 60. let prováděli vědci řadu tajných, vládou sponzorovaných radiačních experimentů na pacientech, kteří byli hospitalizováni, institucionalizováni nebo hledali léčbu pro jiné stavy (jako je těhotenství), často bez souhlasu pacientů. . Když se záznamy o těchto experimentech nedávno dostaly na veřejnost, vyvolaly všeobecné pobouření. V té době však neexistoval žádný mechanismus, který by vyžadoval, aby vědci získali souhlas od svých subjektů. A i když si vědci museli být vědomi existence Norimberského kodexu, je pochybné, že cítili, že by se jeho ustanovení vztahovala na výzkum prováděný v kontextu vztahu lékař-pacient.

Vznikající konsensus o souhlasu

Společně tyto faktory působily proti implementaci požadavku souhlasu Norimberského kodexu jakýmkoli formálním nebo konzistentním způsobem v prvním desetiletí poté, co byl formulován. Ale na začátku 60. let vlna lékařských skandálů vynesla otázku informovaného souhlasu do popředí. V roce 1963 provedl univerzitní tým dobře propagovaný, ale lékařsky odsouzený pokus o transplantaci šimpanzí ledviny lidskému pacientovi – experiment provedený částečně z federálních prostředků, ale bez předchozích studií na zvířatech nebo platného vědeckého zdůvodnění. Tato epizoda zvýšila obavy z nedostatku vědeckého nebo vládního dohledu nad výzkumem využívajícím lidské subjekty.

O několik let později profesor anesteziologie z Harvardu Henry Beecher v článku v New England Journal of Medicine tvrdil, že v nedávné lékařské literatuře našel 22 zjevných případů zneužívání lidských subjektů. V jednom z těchto případů vědci injikovali živé rakovinné buňky do oslabených pacientů v Brooklynské židovské nemocnici pro chronické onemocnění bez vědomí subjektů, aby zjistili, zda jejich imunitní systém dokáže vytvořit obranu proti rakovině. (Subjekty nebyly poškozeny experimentem.)

V roce 1966 oznámil generální chirurg politiku řízení výzkumu lidských subjektů podporovaného granty veřejné zdravotní služby. Po institucích, které dostávají podporu PHS, požadovalo vytvoření institucionálního kontrolního výboru, který by dohlížel na výzkum zahrnující lidské subjekty, a požadoval, aby výzkumní pracovníci získali souhlas od svých subjektů.

Ale pokud jediná událost zlomila lékařský paternalismus ve výzkumu, byla to jistě studie syfilis v Tuskegee. Od počátku 30. do počátku 70. let 20. století lékaři americké veřejné zdravotní služby studovali více než 400 černých mužů se syfilidou v okrese Macon v Ala. penicilin učinil léčbu mnohem účinnější. Když novinář tuto zprávu prolomil, celou zemi zachvátila bouře nevole. Požadavek dobrovolného souhlasu lidského subjektu byl systematicky zneužíván přímo zde v Americe ve studii, která začala těsně v době, kdy nacisté převzali moc v Německu.

Federální vláda jmenovala komisi k vyšetření skandálu v roce 1972. Doporučení založená na jejích zjištěních, zveřejněná v roce 1978, byla začleněna do předpisů ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb v roce 1981 a rozšířena na všechny federální agentury provádějící nebo sponzorující výzkum mezi lidmi v roce 1991 V důsledku skandálu v Tuskegee se požadavek dobrovolného souhlasu ve výzkumu hluboce vryl do zákona a do myslí mnoha lidí, kteří dříve neviděli potřebu bdělosti.

Kód dnes

Ačkoli trvalo desetiletí, než získal široké přijetí, Norimberský kodex má hluboký vliv na provádění lékařského výzkumu v současnosti. Vynikajícím příkladem je nedávné rozhodnutí Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), kterým se řídí výzkum na pohotovosti.

Protože standardní léčba některých stavů, jako je poranění hlavy, je neúčinná, chtějí lékaři na základě laboratorních prací a testování na zvířatech vyzkoušet experimentální léky a přístroje, které považují za slibné. Ale mnoho pacientů na pohotovosti trpících těmito stavy je v bezvědomí a příbuzní nemusí být přítomni. Neschopnost získat souhlas zpomalila tempo životně potřebného výzkumu.

Rozhodnutí FDA umožňuje výzkumníkům zařadit pacienty s život ohrožujícími stavy do určitých studií, i když nejsou schopni udělit dobrovolný informovaný souhlas, ale pouze v případě, že informovali komunitu, že takové studie probíhají a že kdokoli, kdo je přijat do pohotovosti oddělení s vážným stavem mohlo být přiděleno jako předmět. Zatímco zprávy v médiích vykreslují rozhodnutí FDA jako krok zpět od zásady informovaného souhlasu, skutečnost, že agentura musela udělat výslovnou výjimku, ukazuje houževnatost, s níž jej nyní přijímáme. Rozsudek představuje jeden krok v pokračující snaze jít po tenké linii mezi lékařským pokrokem a lidskými právy.

Norimberský kodex také přispěl k zásadní změně v přístupu veřejnosti k výzkumu, což zase podnítilo debatu o přístupu k experimentální léčbě. Trvalo desetiletí, než se v lékařské komunitě vyvinul konsenzus, že i obyčejná věda vedená dobře smýšlejícími výzkumníky může vést k nezamýšlenému poškození. Dnes systém pečlivě navržených předpisů chrání zoufalé lidi před lékařskými experimenty, které by je mohly jen zhoršit. Ve skutečnosti jsou ochrany zabudované do systému tak úspěšné, že lidé nabyli jistoty v nízkých rizicích a vysokých výhodách, pokud jim bude umožněn přístup k experimentálním lékům.

V 80. letech 20. století zahájili aktivisté proti AIDS sérii úspěšných kampaní za rozšíření přístupu k experimentálním lékům, jako je AZT. Podobně ženy v reprodukčním věku, které byly po tragédii s thalidomidem na počátku 60. let systematicky vylučovány z mnoha studií s drogami, se snažily rovnocenně participovat na výzkumu, aby zachytily potenciální přínosy experimentální léčby a zajistily vývoj léků nebo zařízení k uspokojit jejich potřeby. Ženy například vylučují léky jinou rychlostí než muži, a protože ženy častěji než muži užívají léky na předpis, obhájci tvrdili, že by měly být lépe zastoupeny ve výzkumných studiích.

Dnes je zájem o informovaný souhlas v lékařském výzkumu větší než kdy jindy. V reakci na rozruch kolem radiačních experimentů studené války prezident Clinton nedávno oznámil, že od nynějška bude veškerý tajný lidský výzkum prováděný ve jménu národní bezpečnosti podléhat pravidlům informovaného souhlasu a že vědci odhalí jména sponzorských agentur. účastníkům. A co víc, Clintonova poradní komise pro bioetiku, jmenovaná minulý rok, provede revizi současných postupů a požadavků týkajících se používání lidských subjektů. Zejména by se komise měla zabývat způsoby, jak zajistit, aby dobrovolný souhlas byl smysluplný.

Například existují důkazy, že vážně nemocní pacienti často přeceňují pravděpodobnost, že budou mít prospěch z experimentální léčby. Včasné testy nového léku mohou být navrženy tak, aby určily jeho účinky na tělo, jako je rychlost jeho vylučování – nikoli to, zda je pravděpodobné, že pacienta vyléčí, či nikoli. Ve skutečnosti většina experimentálních léčebných postupů nefunguje. Aby byl souhlas skutečně dobrovolný, měla by komise vyžadovat, aby nemocní pacienti dostávali poradenství, aby bylo zajištěno, že chápou důsledky výzkumu pro sebe.

Dalším problémem, před kterým komise stojí, je, zda by státy měly umožnit lidem, aby předem deklarovali vážnou nemoc a ztrátu kapacity, že jsou ochotni být předmětem výzkumu ve studii, která by jim mohla pomoci. Alespoň někteří lidé, kteří mohou být kandidáty na výzkum na pohotovosti, by mohli být ochotni učinit takové předběžné prohlášení. Toto opatření by umožnilo výzkumníkům pokračovat ve zkoumání experimentálních ošetření na pohotovosti, aniž by se tolik spoléhali na nesouhlasný výzkum.

Princip informovaného souhlasu i nadále představuje pro lékařskou vědu nová dilemata. Není vždy snadné najít rovnováhu mezi lidskými právy a vědeckým pokrokem. Přesto jednoduchost a intuitivní síla myšlenek formulovaných v Norimberském kodexu zajišťuje jejich trvalou morální relevanci.

skrýt