Mozkové kardiostimulátory

Bylo to více než šest hodin, co Joan Sikkema poprvé položila svou oholenou hlavu na operační stůl, šest hodin od chvíle, kdy jí do lebky vyvrtali 14milimetrovou díru a hluboko do mozku jí vložili tenkou elektrodu. Nyní, zachumlaná v přikrývkách na chladném operačním sále a zcela probuzená, vzhlédla Joan (vyslov joe-ann) k půl tuctu lékařů v chirurgických pláštích, z nichž všichni vypadali, že na ni současně křičí rozkazy.

Roztáhni ruce! řekl jeden.

Tento příběh byl součástí našeho vydání ze září 2001

• Viz zbytek čísla
• předplatit

Dotkněte se prstem nosu!

Nafoukněte si tváře! řekl další. Páry očí se setkaly nad chirurgickými maskami a napůl přikývly.

Mělo to být vyvrcholení chirurgického sezení, které začalo kolem 9:00, kdy Ali R. Rezai, neurochirurg narozený v Íránu a vystudovaný na Západě, otevřel malé okénko na levé straně Joaniny lebky. pět centimetrů za linií vlasů. Rezai a tým funkčních neurochirurgů, neurologů a sester z Cleveland Clinic Foundation v Ohiu strávili několik následujících hodin elektronickým odposloucháváním jednotlivých buněk v Joanině mozku a pokoušeli se určit přesné problémové místo, které způsobilo přetrvávající, nekontrolovatelný třes v její pravé ruce. ruka. Jakmile si byli lékaři jisti, že místo našli, zavedli samotnou elektrodu hluboko do jejího mozku, do malého vévodství nervových buněk v thalamu. Doufalo se, že až pošlou elektrický proud do elektrody, v technice známé jako hluboká mozková stimulace, její třes se zmenší a možná úplně zmizí.

Nějaké mravenčení v okolí? zeptal se neurolog Erwin B. Montgomery Jr., stojící nad Joan a ladící knoflík na zařízení, které řídí napětí, frekvenci a trvání elektrické stimulace. Testoval účinnost elektrody a ujistil se, že není na místě, kde by výbuch elektřiny mohl způsobit problémy. Několik milimetrů příliš daleko vzadu může způsobit brnění známé jako paratéza a možná problémy s řečí. Několik milimetrů příliš vpředu a elektroda by mohla minout cíl a mít vůbec žádný terapeutický účinek. Každá otázka, kterou lékaři na Joan vypálili, vyvolala zeměpisnou odpověď o přesné poloze elektrody v jejím mozku.

Natáhněte ruce. Joan zvedla ruce zpříma. Nedošlo k žádnému chvění nebo otřesu. Chlapče, to vypadá docela stabilně, oznámil Montgomery. Dobře, otevři pusu. Joan pomalu otevřela ústa. Řekni: Dnes je krásný den.

Dnes je, řekla Joan, velmi pomalu, alovelyday.

Pokud mají funkční neurochirurgové jako Rezai pravdu, tato kolaborativní lékařská scéna, kdy pacienti bdí na operačním sále a pomáhají lékařům implantovat jakýsi neurologický kardiostimulátor, by mohla být brzy běžná. Podobně jako kardiostimulátory, které se chirurgicky implantují do hrudníku a využívají elektrickou stimulaci k udržení optimálního srdečního rytmu, se mozkové kardiostimulátory skládají z elektrody trvale implantované do mozku k udržení neurální rovnováhy. Elektroda vysílá elektrické impulsy z napájecího zdroje v hrudníku.

Mozkové kardiostimulátory byly poprvé úspěšně implantovány lidem téměř před 15 lety ve Francii a v roce 1997 americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv schválil první použití kardiostimulátorů v USA k léčbě esenciálního třesu a parkinsonského třesu – v současnosti jediné schválené indikace. Ale až donedávna se tento postup prováděl poměrně zřídka a není divu, že se na něj pohlíželo s velkou opatrností. Historicky byl tento obor brzděn – přiměřeně – problematickou vzpomínkou na věci, jako je lobotomie, kde věda neexistovala a mnohé z výsledků byly strašné, říká Joseph J. Fins, šéf Divize lékařské etiky ve Weillu. Lékařská fakulta Cornell University.

Ale nyní, kdy je věda o mozkových obvodech lépe pochopena a dlouhodobé výsledky mozkových kardiostimulátorů ukázaly, že tato technologie je účinná i bezpečná, by se to mohlo brzy změnit. FDA nyní zvažuje – nebo brzy bude požádán, aby zvážil – několik aplikací, které by nakonec mohly zpřístupnit technologii desítkám tisíc pacientů s invalidizujícími neurologickými stavy. Očekávalo se například, že FDA letos v létě schválí použití mozkových kardiostimulátorů pro léčbu řady dalších symptomů souvisejících s Parkinsonovou chorobou, jako je ztuhlost. Agentura nedávno schválila výzkumné použití zařízení k léčbě určitých forem epilepsie a schválila testování kardiostimulátorů při léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy; první tři pacienti s obsedantně-kompulzivní poruchou dostali implantáty začátkem tohoto roku v Butler Hospital v Providence, RI. Do jednoho roku chirurgové na klinice v Clevelandu očekávají, že zařízení otestují jako léčbu těžké deprese. A do konce tohoto roku skupina doufá, že začne používat hlubokou mozkovou elektrickou stimulaci, aby se pokusila probudit pacienty, kteří utrpěli vážné poškození mozku a žijí v kognitivním limbu známém jako stav s minimálním vědomím. Ve vzdálenější budoucnosti laboratorní výzkumy naznačují, že kardiostimulátory mohou dokonce hrát roli při kontrole poruch chování, jako je obezita, anorexie a závislost.

Lékaři odhadují, že mozkové a neurologické stavy trápí více než 50 milionů Američanů. U všech těchto stavů pomáhá konzervativní terapie, jako jsou léky, ale v zásadě 10 až 20 procent pacientů na tyto terapie nereaguje, říká Rezai. Chirurgie není pro každého. V tuto chvíli ji opravdu musíme vyhradit pro pacienty v konečném stádiu, na které nic jiného nezabírá. Ale to se vyvíjí. Přirovnávám to k tomu, kde byly kardiostimulátory v 50. letech minulého století. Tehdy byste někomu řekli, mám zaveden kardiostimulátor,‘ a lidé by řekli: Co to je?‘ Teď každý ví, co je to kardiostimulátor. Myslím, že podobná situace bude za 10 nebo 20 let u mozkových kardiostimulátorů.

Nedávná operace Joan Sikkema na klinice v Clevelandu může být předzvěstí této nadcházející revoluce v chirurgii mozku. Ale jako každý nový lékařský postup se neobešel bez svých znepokojivých momentů. Za šest hodin začala pomalost Joanina řeči znít jako něco jiného než únava. Slova byla kašovitá a nezřetelná. Někdo se Joan zeptal, jak se cítí, a ona zamumlala odpověď, která, i když byla špatně slyšet, nezněla vesele.

To, co říkala? zeptal se někdo. To, co říkala? Neurochirurgové mířili na cíl o velikosti zhruba velikosti gumy na tužce a zjevně tam ještě nebyli.

Skokový start

Lidé používali elektrický proud jako terapeutické činidlo přinejmenším od doby, kdy Římané používali středomořské torpédo – druh rejnoka, který vybíjel elektřinu – pravděpodobně při léčbě dny a bolesti dolních končetin. Elektrokonvulzivní nebo šoková terapie se používá po desetiletí, převážně jako léčba těžkých depresí. Ani elektrická stimulace mozku, přísně vzato, není nová. K prvnímu zaznamenanému pokusu došlo v roce 1874, kdy lékař v Ohiu zapíchl jehlu do mozku pacienta s rakovinou a aplikoval elektřinu. V roce 1948 se J. Lawrence Pool z Kolumbijské univerzity pokusil použít elektrickou stimulaci proti depresi.

V polovině 20. století se elektrická stimulace mozku většinou přestala používat – částečně kvůli vzestupu neurofarmakologie a částečně kvůli sociální a etické kocovině z první, převratné éry psychochirurgie. Nedávný vývoj a praxe elektivní neurochirurgie, zejména pro léčbu psychiatrických poruch, byla skutečně pronásledována mrazivou historií lobotomie. Přerušení nervových spojení v prefrontálním kortexu se poprvé pokusil v roce 1935 portugalský neurolog Antnio Egas Moniz. Tento postup byl v této zemi popularizován Walterem J. Freemanem ve Washingtonu, DC a běžně používaný jako léčba deprese až do konce 50. let 20. století.

Navzdory děsivým následkům této hrubé formy neurochirurgie existovalo jádro vědeckého přínosu pro lobotomie. Freeman věřil, že operace narušily nervová spojení mezi frontální kůrou mozku a thalamem, který se skládá ze dvou struktur o velikosti vlašského ořechu hluboko v mozku, po jedné v každé hemisféře, z nichž každá se skládá ze 120 odlišných nervových shluků neboli jader. Talamus neovlivňuje pouze emoce, ale věci, jako je pohyb a pocity, a neurochirurgové nyní znovu navštěvují shluky nervové tkáně v thalamu a kolem něj – nikoli pomocí nožů nebo trsátek na led, ale pomocí elektrod.

Renesance v hluboké mozkové stimulaci začala, náhodou, koncem roku 1985 na operačním sále ve Francii. Na univerzitě v Grenoblu se neurochirurg Alim-Louis Benabid připravoval na odstranění nebo zničení části thalamu u pacienta, jehož ruka nekontrolovatelně mávala v důsledku stavu známého jako esenciální třes. Tato drastická forma chirurgického zákroku zahrnujícího teplo nebo záření je obvykle poslední terapeutickou možností pro pacienty s motorickými poruchami, kteří vyčerpali všechny ostatní léčby. Před vytvořením léze na cíli, říká Benabid, se musíte ujistit, že nejste na místě, kde by léze byla nevhodná a způsobila trvalý deficit. Způsob, jak určit polohu tehdy a nyní, je poslat krátký výboj elektřiny přes elektrodu a pozorovat účinek. V tomto případě efekt ohromil všechny na operačním sále, včetně pacienta.

Co jsem viděl, vzpomíná Benabid, bylo, že jeho ruka přestala mávat. Vypnul jsem stimulaci a třes se vrátil. Tak jsem se pacientovi omluvil a řekl: To byla smůla. Bolelo to?‘ A pacient řekl: Ne, ne, bylo to hezké. Můžu to zkusit znovu?‘ Tak jsme to zkusili znovu a třes ustal. Moje první myšlenka byla, ulevilo se mi, že to není komplikace. Doprovodná myšlenka byla: To je zajímavé!‘

Benabid, vyzbrojený tímto fascinujícím náhodným pozorováním, nastavil některé existující elektrické stimulační zařízení, aby se experimentálně pokusil o hlubokou mozkovou stimulaci. První příležitost se naskytla v roce 1987 u pacienta s Parkinsonovou chorobou, který již podstoupil chirurgickou destrukci thalamu na jedné straně mozku. U pacienta se vyvinul třes na druhé straně, ale zničení thalamické tkáně na obou stranách mozku je mimořádně nežádoucí, takže Benabid nabídl implantaci elektrody jako poslední opatření. Pacient souhlasil, a tak začala moderní éra hluboké mozkové stimulace.

Téměř o 15 let později se technologie stala mnohem rafinovanější. Skupina z Grenoblu informovala o dosud největší skupině pacientů; u 148 pacientů s Parkinsonovou chorobou léčených od roku 1993 byla průměrná míra zlepšení, měřená podle tradiční stupnice používané k hodnocení symptomů Parkinsonovy choroby, 65 procent. A výhody se nezmenšily.

Jsme na vrcholu nové éry, pokud jde o terapii, říká Montgomery, který spolu s Rezai řídí Centrum funkčních a restorativních neurověd na klinice v Clevelandu. Oboru dosud dominovala farmakologie. Ale hluboká mozková stimulace bude mít obrovský dopad na neurologii. Mozek je v podstatě elektrické zařízení, takže je logické, že bychom měli být schopni ovlivňovat mozek elektricky. A můžeme nabídnout specifičnost a přesnost, které drogy nikdy nebudou schopny.

Mozkové kardiostimulátory také nabízejí významné výhody oproti tradiční neurochirurgii, při které, jak říká Rezai, jsou části hlubokého mozku nevratně zničeny. Implantační elektrody, i když jsou minimálně invazivní, neničí kusy tkáně. V dnešní době, říká Rezai, není důvod k destruktivní operaci mozku. Je to jednorázová nabídka a můžete mít vedlejší účinky, které jsou trvalé. Díky stimulaci ji můžete vypnout a jste zpět tam, kde jste začali, takže je plně reverzibilní. A můžete jej upravit, přizpůsobit zařízení potřebám pacienta.

Elektrická kartografie

Připevníme vaši hlavu k této posteli, ano? řekl Rezai a položil Joan na operační stůl.

mám na výběr? odpověděla se smíchem.

Volba invazivní operace mozku se může zdát jako hrozné řešení pro roztřesené ruce a nutkavé myšlenky, ale pacienti s vážnými neurologickými onemocněními to často chtějí vyzkoušet. Den předtím, než jí lékaři implantovali kardiostimulátor, popsala Joan trauma každodenního života se stavem, jako je esenciální třes. Dvaapadesátiletá žena z Byron Center ve státě MI v růžové halence, khaki kalhotách a sandálech vypadala jako mladistvá, dobromyslná babička, kterou je. Ruce se jí ale nekontrolovatelně třásly. Zachrastila seznam každodenních frustrací, který pomáhá vysvětlit, proč jsou pacienti ochotni nechat si doktory vrtat díry do hlavy a zapichovat jim elektrody do mozku.

Zde jsou některé z věcí, které nemohla: Sníst polévku (potřebovala dvě ruce). Namalovat se. Vyčistit její zuby. Vytočte telefon (často měla špatná čísla). Zavaž jí boty. Držte její vnoučata. Bývala jsem zdravotní sestrou, vysvětlila, její hlas se trochu třásl, ale musela jsem to vzdát kvůli třesu – víš, píchání injekcí, převazování, psaní do tabulek. Lidé mají rádi, když mohou číst tabulku, dodala se smíchem, a můj rukopis byl horší než doktorův. V pravé ruce držela imaginární pero, které ve vzduchu vyřezávalo divoké eliptické oblouky, jako by třásla teploměrem.

Stejně jako mnoho lidí s těžkou poruchou hybnosti zjistila Joan, že drogy nejsou účinné a příznaky se postupem času zhoršovaly. V předvečer implantace kardiostimulátoru se nezdálo, že by ji vyhlídka na operaci mozku znervózněla – dokonce ani když Rezai přednesl možné komplikace, včetně možnosti infekce a jedno až dvouprocentního krvácení do mozku. Jít k zubaři, řekla s upjatým úsměvem, je pro mě traumatičtější než tohle.

Netřeba dodávat, že postup je trochu složitější než u kořenového kanálku. Implantování elektrod hluboko do mozku kombinuje nejnovější zobrazovací a stimulační technologii s paradoxně pomalým, pečlivým a praktickým mapováním neurálního terénu každého pacienta během operace. Tento druh kartografie je nezbytný, vysvětluje Rezai, protože geografie každého lidského mozku je odlišná. Položení této vzácné země musí být chirurgickým týmem zmapováno na míru, takže když se skutečná elektroda vmanévruje na místo, poskytne optimální terapeutické výsledky při minimalizaci možných vedlejších účinků.

Jako všechny mapy se i tato začíná formovat stanovením souřadnic. S titanovým rámem připevněným k hlavě podstoupila Joan počítačovou tomografii, než byla převezena na operační sál. Rezai poté pomocí softwarového programu sloučil výsledky tohoto skenování, skenování magnetickou rezonancí pořízené předchozí den a počítačový standardní atlas mozku k vytvoření 3D obrazu Joanina mozku. V tomto snímku Rezai identifikoval souřadnice x, y a z cíle pro elektrodu, kterou by implantoval. Po zvolení trajektorie, která se vyhnula krevním cévám, strukturám naplněným tekutinou a dalším kritickým nervovým oblastem, Rezaiův tým zahájil proces skutečného zkoumání cesty k problematickému místu, přičemž předběžnou sondu posunul asi o šest centimetrů do mozku. Jakmile se dostali do vzdálenosti asi 15 milimetrů od thalamu, použili hydraulické zařízení k posunu sondy po mikrometrových krocích a velkou část dne strávili překonáním vzdálenosti menší než průměr desetníku.

To bylo provedeno stejně zvukem jako vizualizací. Sonda, dostatečně citlivá na to, aby zachytila ​​elektrické signály z jediné buňky, byla připojena k přenosnému počítači a zesilovači. Když ji jeden lékař přesunul hlouběji do mozku, operační sál se začal plnit přílivem a odlivem mozkových buněk, které střílely, mluvily a reagovaly; doktoři mezitím stáli kolem se svraštěným obočím a snažili se rozeznat nervové nuance v zesílené statice. Můžete si představit různá thalamická jádra jako samostatné země, vysvětluje Rezai. Každá země mluví jiným jazykem a můžeme rozpoznat jazyk různých buněk.

Když se sonda blížila k thalamu, chirurgický tým se zastavil pokaždé, když narazil na výmluvnou krysu-a-tat palebné cely. Blížíme se k jednomu, řekl Rezai se skloněnou hlavou, jako by poslouchal vzdáleného kriketu. Praskot bylo stále hlasitější, znělo jako hustý déšť na plechovou střechu nebo vzdálená střelba. Teď jsme v thalamu, oznámil.

Zesilovač jednou za čas vyplivl výrazně jiný zvuk - druh popu nebo náhlého pfftttt. Ten zip, co slyšíš? vysvětlil Rezai. To je proud zranění, zvuk neuronu propíchnutého sondou (není jasné, jestli se buňky samy opraví, říká Rezai, ale poškození je považováno za minimální). Chirurgové zavedli sondu třikrát pomocí mírně odlišných trajektorií, aby přesně určili cíl mozkové tkáně o velikosti tužky.

Pět a půl hodiny po operaci, spokojeni, že našli správné místo v thalamu, Rezai a jeho tým byli připraveni zavést permanentní elektrodu. Po navedení na místo se chirurgové připravili k testování zařízení. Dobře, Joan, řekl Rezai, chci, abys nám dal maximální trému. Měla to však těžké, protože pouhé umístění elektrody jako by tlumilo její rozechvění. To je dobré znamení, řekl Rezai.

Proč by vlastně stimulace měla vůbec fungovat, je tíživá vědecká otázka. Erwin Montgomery, stojící u regulátoru napětí elektrody, vzdal hold základní záhadě, která je základem celého tohoto oboru chirurgie. Otázka za 64 000 dolarů zní: jak má sakra hluboká mozková stimulace účinky? Nikdo nezná odpověď.

Nabíjení vpřed

Jak připouštějí i jeho nejnadšenější praktikanti, hluboká mozková stimulace je v současném stavu stále poměrně hrubá. Ale budoucnost mozkových kardiostimulátorů – větší sofistikovanost a miniaturizace, širší aplikace – se odvíjí rychlým tempem. To je jen špička ledovce, říká Hans O. Lders, předseda neurologie na klinice v Clevelandu. Ukazuje, že pacienti s epilepsií jsou obvykle léčeni léky proti záchvatům, a pokud se nedaří, radikální formou elektivní operace k odstranění části mozku, která se při opakovaných záchvatech stává hyperaktivní. Více než dva miliony Američanů trpí epilepsií a zhruba polovina z nich má záchvaty, které mají znovu a znovu původ ve stejné oblasti mozku. Nejméně 20 nebo 30 procent těchto pacientů nemůže být kontrolováno léky, říká Lders. co s nimi dělat? Zde přichází na řadu hluboká mozková stimulace.

Během minulého roku Clevelandská skupina implantovala mozkové kardiostimulátory pěti pacientům s epilepsií: u dvou z pěti se podle Lderse projevilo výrazné zlepšení. A díky novým technologiím kardiostimulátorů se prognóza může brzy ještě zlepšit. Další generací stimulačních zařízení budou takzvané kardiostimulátory s uzavřenou smyčkou, elektrody navržené tak, aby monitorovaly elektrickou aktivitu mozku a v případě potřeby dodávaly stimulaci – spíše než aby poskytovaly nepřetržité elektrické pulzy. Velká, externí verze tohoto kardiostimulátoru již byla testována u osmi pacientů v lékařském centru University of Kansas s vynikajícími výsledky, říká Ivan Osorio, který vede výzkumné úsilí. A několik skupin spolupracuje s Minneapolis, společností Medtronic se sídlem v MN, v současnosti jedinou společností, která tyto kardiostimulátory prodává, na vývoji miniaturizované verze, kterou by bylo možné zabudovat do čipu. Strategie spočívá ve využití skutečnosti, že epileptickým záchvatům často předchází elektrická předehra neboli aura, která varuje před nadcházející neurální bouří minuty předtím, než se objeví skutečné příznaky. Cítíte, co se děje v mozku, a stimulujete pouze tehdy, když přichází epileptický záchvat, vysvětluje Lders.

Vyvíjejí se také napájecí zdroje používané v mozkových kardiostimulátorech. V současné době jsou balíčky velké jako pager a jsou implantovány těsně pod operaci klíční kosti, která zahrnuje bolestivý postup připojení napájení kardiostimulátoru k elektrodě. Bioinženýrská skupina na klinice Cleveland spolupracuje se společností Medtronic na miniaturizaci napájecích zdrojů na velikost přibližně čtvrtiny, což by potenciálně umožnilo chirurgům implantovat zařízení za ucho pacienta.

Katalog nemocí zaměřených na elektronickou stimulaci se vyvíjí stejně rychle jako technologie. Kandidátem na léčbu se právě nyní stává například obsedantně-kompulzivní porucha. V roce 1999 Bart J. Nuttin, lékař z Katolické univerzity v Lovani v Belgii, informoval v The Lancet o použití mozkových kardiostimulátorů k léčbě čtyř pacientů s touto poruchou, kteří byli rezistentní vůči jakékoli jiné terapii; tři ze čtyř pacientů profitovali z nové terapie. Například 39letá žena, která trpěla vážnými příznaky po více než dvě desetiletí, pocítila téměř okamžitý pocit úlevy od úzkosti a obsedantního myšlení, když byl elektrodový stimulátor zapnutý.

Nebude to dlouho trvat a těžká deprese bude také experimentálně léčena hlubokou elektrickou stimulací mozku. Studie ukázaly, že stimulace subtalamického jádra má významný dopad na náladu, říká Montgomery z Cleveland Clinic, a to se může promítnout do terapie deprese.

Mezi nejodvážnější potenciální aplikace technologie patří využití elektrické stimulace ke zlepšení stavu pacientů s těžkým poraněním mozku. Odhaduje se, že 5,3 milionu Američanů v současnosti žije se zdravotním postižením v důsledku poranění mozku a značný počet z nich je ve stavech minimálně při vědomí. Nicholas D. Schiff a Fred Plum z Weill Medical College v New Yorku vyvíjejí diagnostické nástroje k identifikaci pacientů s poraněním mozku, kteří si zachovávají určitou kapacitu pro koordinovanou nervovou aktivitu; takoví pacienti, tvrdí, by mohli mít prospěch z hluboké mozkové stimulace. Nemluvíme o lidech v kómatu a nemluvíme o lidech v semi-vegetativních stavech, říká Schiff. Technologie zobrazování mozku však naznačují, že někteří pacienti mají stavy vědomí, které kolísají. Jde jen o to: Dokážete identifikovat pacienty, kteří mají některé kognitivní stavy, které jsou lepší než ostatní, a pomocí hluboké mozkové stimulace je dotlačit do tohoto lepšího stavu?“ Zhruba v příštím roce bychom mohli být schopni pilotovat tuto terapii .

Univerzita v Grenoblu v Benabid dokonce prokázala – prozatím na krysách –, že stravovací návyky mohou být ovlivněny mozkovými kardiostimulátory. Zdá se, že vysokofrekvenční stimulace hypotalamu, další struktury hlubokého mozku, podněcuje chuť k jídlu, a proto by mohla být použita jako poslední možnost léčby těžké mentální anorexie; Zdá se, že nízkofrekvenční stimulace snižuje chuť k jídlu a mohla by být použita k léčbě toho, co nazývá maligní obezitou. Ale Benabid, za prvé, nespěchá s úpravou chování pomocí mozkových kardiostimulátorů. V tom musíme být velmi opatrní, říká. Zmíníte obezitu a lidé říkají: Páni, to je tady velký trh!‘ Nerad slyším velký trh.‘ Myslíme si, že bychom mohli některým pacientům poskytnout řešení pro něco, když nic jiného není k dispozici. Nebezpečí spočívá v tom, že čím snazší jsou procedury – méně invazivní, méně morbidní – tím jsou lákavější.

Obnovená naděje

Ke konci svého velmi dlouhého dne na operačním sále ležela Joan Sikkema na stole, zatímco Erwin Montgomery, neurolog, stál vedle ní a upravoval napětí jejího stimulátoru. Bylo to jen předběžné ladění, které jejím lékařům poskytlo představu, jak by nakonec mohli naprogramovat její kardiostimulátor o několik týdnů později, když otok z procedury ustoupil a zařízení bylo možné zapnout. Ale když Montgomery zvýšil napětí, Joan se v nepohodlí svíjela. Když se Montgomery zeptal: Jaký je to pocit? zamumlala sotva slyšitelnou odpověď.

To, co říkala? zeptali se lékaři.

Montgomery sklonil hlavu k Joaně: To bylo opravdu mizerné, vzpomíná si na šeptání.

Jak se napětí zvyšovalo, stimulace způsobila necitlivost v jejích ústech a hrdle, se zjevnými účinky na její řeč. Joanin případ se ukázal jako náročný. Její thalamus byl velmi dominantní v řeči, řekl později Rezai; lékaři museli být opatrní při umístění elektrody způsobem, který by kontroloval její třes, ale nezpůsoboval nezřetelnost nebo jiné poruchy řeči.

Několik týdnů po operaci se Joan vrátila do Clevelandu, aby se rozsvítila. Všimla si mírného zmírnění symptomů, ale nic dramatického. Ve skutečnosti se u ní dokonce objevily znepokojivé vedlejší účinky a přístroj vypnula (pacienti dostanou magnetické zařízení k vypnutí kardiostimulátoru). Ale o týden později, poté, co lékaři znovu upravili nastavení jejího kardiostimulátoru, stěží dokázala potlačit nadšení. Tentokrát jsem dokázala napsat své jméno a nakrmit se, aniž bych se uhodila do tváře, a napít se z hrnečku, aniž bych ho rozlila, říká. Dělám všechny běžné každodenní věci, které jsem dělal.

Její lékaři v Clevelandu říkají, že to bude trvat dalších pět nebo šest měsíců, než se její kardiostimulátor optimálně naladí. Montgomery říká, že po jejím druhém vyladění testy ukázaly, že Joan měla 80 až 90 procent zlepšení svého záměrného třesu a 100 procent vyřešení jejího posturálního třesu. Neexistuje však žádný kvantitativní nástroj, který by změřil radost v jejím hlase, když vyprávěla své pocity po posledním ladění. Nebrečela jsem až do dnešního rána, říká, její hlas se chvěl emocemi, ne nervovou dysfunkcí. Myslím, že jsem se obrnil pro případ, že by to nefungovalo. Ale dostal jsem mnohem víc, než jsem čekal. Je to jako dostat svůj život zpět.

skrýt