Třpytivý příslib genové terapie

Koncem 60. let 20. století molekulární biologové vytvořili zastřešující vysvětlení toho, jak geny fungují – jejich substance, jejich struktura, jejich replikace, jejich exprese, jejich regulace nebo kontrola. Nebo to alespoň v obrysech udělali pro prokaryota, nejjednodušší jednobuněčné organismy (které zahrnují bakterie), a pro viry zvané bakteriofágy, které je loví. Vůdci oboru se nyní zabývali mnohem obtížnějším problémem: dělat to všechno znovu pro vyšší organismy.

To, co tato nová generace molekulární biologie vyžadovala a co bylo vyvinuto během pouhých několika let, byl soubor metod pro zkoumání a přesné manipulace s genetikou eukaryot, včetně zvířat a rostlin. Pomocí reverzní transkriptázy, kterou nezávisle na sobě objevili Howard Temin a David Baltimore v roce 1970, bylo možné geny kódované v RNA načíst zpět do DNA. Díky práci Daniela Nathanse a Hamiltona Smithe na restrikčních enzymech mohly být segmenty DNA vyříznuty na vybraných místech. Ve spěchu, z laboratoří především na Stanfordské univerzitě, přišly způsoby, jak propojit genetický materiál z různých zdrojů. Budeme schopni kombinovat cokoliv s čímkoli, řekl mi tehdy jeden starší vědec. Kachnu můžeme zkombinovat s pomerančem. Původním účelem bylo dostat se k nejzákladnějším otázkám buněčné biologie, zjistit, co přesně jednotlivé geny dělají a jak to dělají. Okamžitě však svitla zářná naděje: že by tato sada nástrojů mohla být přenesena z laboratoře na kliniku, aby vyléčila dědičné choroby způsobené genetickými defekty. Někteří vědci již snili o genové terapii.

Tento příběh byl součástí našeho vydání z listopadu 2006

• Viz zbytek čísla
• předplatit

Do roku 1970 bylo u lidí identifikováno asi 1500 geneticky podmíněných chorob. Některé se objevují u miminek; ostatní vyplouvají na povrch v pubertě; několik se objeví až na konci reprodukčního života oběti. Některé mohou držet na uzdě dietními omezeními, některé léky. Většinu však nelze vyléčit nebo dokonce zmírnit konvenční medicínou. I když jsou téměř všechny vzácné, některé extrémně vzácné, společně začaly být uznávány jako obtížný a nákladný lékařský problém. Mnozí jsou poznamenáni hrubým mentálním postižením. Například oběti Lesch-Nyhanovy choroby trpí těžkou mentální retardací. Musí mít dlahy, protože jinak si koušou ruce a paže. Zemřou v dětství nebo v rané dospělosti. Ačkoli vědci vysledovali méně než sto těchto lidských nemocí ke konkrétním genetickým nedostatkům, začali hledat způsoby, jak je vyléčit bezpečným vložením opravných genů do lidí, kteří jimi trpí.

Zkoušeli to ještě téměř o dvě desetiletí později, když se 29. září 1999 objevila první strana Washington Post nesl titulek Teen Dies Undergoing Experimental Gene Therapy. Jesse Gelsingerovi bylo 18 let a byl čerstvým absolventem střední školy z Arizony, který měl potenciálně smrtelné genetické onemocnění. Byl jedním z 18 pacientů, kteří se účastnili studie na University of Pennsylvania. Viry nesoucí nový gen byly injikovány do jedné z tepen zásobujících krev jeho játry. V genové terapii se jako vektor často používá umělý virus, který dodává požadovaný gen do buněk pacienta; v tomto případě však virus zřejmě spustil sérii smrtících událostí.

The New York Times zvedl příběh den poté, co běžel v Pošta . National Institutes of Health a US Food and Drug Administration zahájily vyšetřování, která se pohybovala chvályhodnou rychlostí; vyšlo více podrobností. Později se do toho zapojil i americký generální prokurátor. Ale s těmi prvními novinovými zprávami , genová terapie se zdála mrtvá.

Soud, kterého se Gelsinger účastnil, byl poskvrněn obviněními z přílišné sebevědomí, spěchu, nedbalé administrativy a střetu zájmů. To vše však odvedlo pozornost od akutních a zásadních problémů se samotnou genovou terapií – problémů ve vědě a technice, problémů s klinickým využíváním technologie, problémů, které nebyly nijak nové, ale Gelsingerova smrt je jasně ukázala.

Sledoval jsem vývoj v genové terapii už třetinu století a sledoval jsem, jak se na ni utrácely stovky milionů dolarů, jak se nové naděje cyklicky měnily v popel, dramatické nároky na smutnou frašku. Do roku 2000 bylo u NIH zaregistrováno více než 300 studií genové terapie, které zahrnovaly více než 4 000 pacientů, podle článku otištěného toho roku v časopise Council for Responsible Genetics. GeneWatch . Gelsingerova aféra byla nejvíce medializovaným neúspěchem. Bylo tam spousta dalších.

Byly dva hlavní důvody pro pesimismus ohledně genové terapie. Jak bylo zřejmé od začátku, ačkoli celková společenská zátěž nemocí a slabostí způsobených genetickými defekty je značná, většina individuálních nemocí způsobených defekty jednoho genu – druhem, který se s největší pravděpodobností dá vyléčit genovou terapií – je vzácná. (Srpkovitá anémie a některé další poruchy hemoglobinu patří mezi několik výjimek.) Všichni v oboru to uznali. Zdálo se, že nikdo nečelil důsledkům. Protože tato onemocnění mají různé genetické mechanismy a ovlivňují různé typy tkání, každá představuje nový soubor výzkumných problémů, které je třeba vyřešit téměř od začátku. Jak miliony shořely, bylo jasné, že i v případě úspěchu budou náklady na jednoho vyléčeného pacienta i nadále obrovské. A úspěch se ukázal jako vždy záblesk a posouvání těsně mimo dosah, ignis fatuus: od začátku, krok za krokem, všichni podceňovali skutečné obtíže, které věda představuje.

Historii genové terapie lze vyprávět jako opakovaně frustrované hledání virů, které dobře fungují jako obaly pro přenos genů, doprovázené stále matoucím zjištěním, že k úspěšné produkci požadovaných proteinů je zapotřebí mnohem více než několik jednoduchých genů. Pro komunitu genové terapie byly roky kalendářem neúspěchů. Naprosto jsme podcenili skutečnost, že viry mohou představovat tolik obtíží, řekl mi Inder Verma – molekulární biolog ze Salk Institute v La Jolla, CA – v srpnu 2006. Podcenili jsme skutečnost, že virům to trvalo miliardy let. naučit se žít v nás – a my jsme doufali, že se nám to podaří v pětiletém grantovém cyklu! Pokračoval, Víš, tělo je navrženo tak, aby bojovalo s virovými infekcemi. Stoprocentně. Naštěstí pro nás! A tady vracíme do lidí miliardy virů a doufáme, že když máme dobrý virus, tělo řekne: ‚To je v pořádku, protože přinášíme dobré věci.‘

První pokus o genovou terapii u lidských pacientů začal náhodným pozorováním. V roce 1959 lékař Stanfield Rogers z University of Tennessee pracoval s Shope papilloma virem, který způsobuje bradavice na kůži králíků. Hlásil se v Příroda že kůže těchto bradavic obsahovala abnormálně vysoké hladiny arginázy, enzymu, který štěpí aminokyselinu arginin. Poté zjistil, že někteří vědci, kteří pracovali se Shope virem, dokonce 20 let v minulosti, snížili hladinu argininu v krvi.

Možnost, že virus vnesl do vědců svůj gen pro arginázu, byla kuriozita, nic víc – až do roku 1969, kdy Lanceta publikoval článek Heinze-Georga Terheggena, dětského lékaře v německém Kolíně nad Rýnem, a kolegů. Do Terheggenu byly přivezeny dvě malé holčičky, hluboce mentálně retardované a trpící formou mozkové obrny, uvedl britský časopis. Testy ukázaly, že mají vysoké hladiny argininu, zatímco velmi málo enzymu arginázy bylo detekovatelné. Bylo to nové genetické onemocnění.

Rogers šel do Terheggenu, aby naléhal, aby jemu a jeho kolegům bylo dovoleno injikovat dívkám Shope virus v naději, že jim dá funkční gen pro arginázu. Jako základní preventivní opatření se pokusili naočkovat virus do tkáňové kultury buněk jedné z dívek. Hlásili se v Journal of Experimental Medicine že našli aktivitu arginázy, zřejmě z genu zavedeného virem. Ale ve studii nebyla žádná odpověď, žádné snížení argininu, žádný důkaz aktivity arginázy. Po přestávce dali jednomu dítěti větší dávku. Stále žádná odezva. Obecná shoda byla, že Rogers udělal předčasný pokus s nedostatečným vědeckým porozuměním. Ten rozsudek nebyl špatný.

Na jaře roku 1972 Theodore Friedmann a Richard Roblin publikovali první rozšířenou studii o možnosti léčby genetických onemocnění pomocí genového přenosu. Genová terapie pro lidská genetická onemocnění? objevil se v Věda . Onemocnění nemocí a terapie terapií, vědci varovali před hrozivými technickými problémy; mnohé, co vytyčili, bylo prozíravé. Byli první, kdo analyzoval potenciální rizika, která genová terapie pro pacienty představovala, a vážné etické obavy, které vyvolala.

Nicméně, papír byl dílem advokacie. S lékařským diplomem z Pennsylvánské univerzity strávil Friedmann v 60. letech tři roky na NIH, kde v laboratoři Jaye Seegmillera začal pracovat na Lesch-Nyhanově chorobě. Seegmiller zjistil, že nemoc je způsobena absencí enzymu hypoxanthin fosforibosyltransferázy, neboli HPRT, kvůli defektu v jeho genu. Friedmann doufal, že najde způsob, jak vložit správný gen do Lesch-Nyhanových buněk v kultuře, možná pomocí viru. Jeho představivost byla chycena vyhlídkou na přenos genů. Jako odborný asistent pediatrie na Kalifornské univerzitě v San Diegu na počátku 70. let minulého století zavedl termín genová terapie.

V lednu 1983 Friedmann a kolegové oznámili, že izolovali normální gen pro HPRT. Inder Verma, s nímž Friedmann navázal spolupráci na počátku 80. let, měl potenciální virový vektor: v tomto případě typ retroviru – jeden pro myší leukémii. V srpnu 1983 oba výzkumníci oznámili, že sestrojili vektor a úspěšně jej použili k zavedení funkčního genu pro lidskou HPRT do buněk hlodavců in vitro.

Po tomto počátečním záblesku úspěchu, říká Verma, jsme se velmi rychle zeptali: ‚Můžeme to udělat in vivo?‘ Začali experimentovat s hemofilií na živých myších. Genové defekty způsobující hemofilii byly známy: nedostatek jediného proteinu by mohl zabránit srážení krve. Při práci in vitro, přidání správného genu do buněk v kultuře, bychom mohli produkovat protein navždy, říká Verma. A tady přišlo první překvapení. Ve chvíli, kdy byly buňky vloženy zpět do myší, okamžitě přestaly vytvářet protein. A toto je první omezení, které jsme poznali: retroviry mohou zavádět geny pouze tehdy, když se buňky dělí. Verma dodává: Mohli bychom [buňky] vyjmout, pěstovat je in vitro, transfuzovat je virem, vrátit je zpět – ale když je vrátíme zpět, vypnou se. Proč? Pořád opravdu netušíme, říká.

V roce 1990 pak výzkumný lékař z NIH jménem William French Anderson vášnivé publicitě oznámil, že zahajuje studii genové terapie, která léčí dvě mladé dívky na formu těžké kombinované imunitní nedostatečnosti neboli SCID. Lidé s tímto onemocněním zcela postrádají normální imunitní systém. Prekurzorové buňky v jejich kostní dřeni, které by měly tvořit bílé krvinky, jsou defektní, takže pacienti chytí všechna infekční onemocnění, se kterými by bílé krvinky měly bojovat. Mírné infekce se stávají vážnými; vážní je zabijí. Umírají v raném dětství. Anderson řekl, že obě dívky trpěly formou SCID způsobenou nedostatkem enzymu adenosindeaminázy (ADA). Vstřikoval jim korigující geny nesené virem myší leukémie.

Anderson byl okázale účinný publicista genové terapie a sebe sama. Oznámil, že obě malé holčičky byly vyléčeny. V září 1994 přivedl jednoho z nich, aby svědčil před Vědeckým výborem Sněmovny reprezentantů USA. V té době jí bylo osm let, byla živá a zjevně v pořádku. Předseda výboru ji prý označil za živoucí důkaz, že se stal zázrak. Anderson se ujistil, že je veřejnosti znám jako otec genové terapie, a dokonce tento titul vystavil na svých webových stránkách.

Přesto byli jeho vědečtí kolegové a konkurenti rozhořčeni, ba dokonce pohrdali. Ve skutečnosti se proces s těmito dvěma dívkami nezdařil. Po celou dobu byly dívky také léčeny injekcemi syntetické ADA. A Verma a Friedmann již prokázali selhání viru myší leukémie při zavádění genů in vivo. Nikdy nedocházelo k produkci proteinu ADA – podle Vermy k tomu nikdy nedošlo. Ještě předtím, než dívka předstoupila před sněmovní výbor, věděla o neúspěchu celá lékařská veřejnost.

Protože retroviry představovaly potíže in vivo, pozornost se obrátila na adenoviry – které zahrnují viry, které způsobují určité typy závažných infekcí horních cest dýchacích u lidí. Pracovali. Byli úžasní, říká Verma. Za prvé, můžete vytvořit miliardy virových částic. Za druhé, kamkoli by byly částice zavedeny, byly by exprimovány importované geny. Mnoho výzkumníků přešlo na adenoviry. Ukázalo se však, že jsou vysoce imunogenní: je obtížné je bezpečně používat, protože mohou vyvolat silné imunitní reakce. Další přišly adeno-asociované viry, AAV. Protože mají pouze dva proteiny, AAV provokují imunitní systém méně než adenoviry.

Na podzim roku 1994 začal Harold Varmus, ředitel NIH, stále více pochybovat o kvalitě výzkumu genové terapie. Poradní výbor agentury pro Recombinant DNA Advisory Committee (RAC) přezkoumával všechny protokoly pro lidské studie genové terapie financované NIH. První starostí výboru byla bezpečnost. Ale když jeho doporučení prošla jeho stolem ke konečnému schválení, což bylo normálně rutinní, Varmus si uvědomil, že komise systematicky nehodnotila vědecké přínosy pokusů.

Ukázalo se, že Andersonova tvrzení byla jen nejkřiklavější z mnoha extravagantních a nepodložených tvrzení o genové terapii. Přestože NIH rozdávala 200 milionů dolarů ročně na výzkum genové terapie a velké farmaceutické firmy a hejna biotechnologických startupů se domnívaly, že opět utrácejí tolik, v žádném recenzovaném časopise nebyl zaznamenán jediný úspěch u lidí. V květnu 1995 Varmus svolal panel vedený Stuartem Orkinem, profesorem na Harvard Medical School, a Arno Motulskym, genetikem z University of Washington, Seattle, aby zhodnotil stav výzkumu genové terapie a posoudil, jak by měly být přiděleny finanční prostředky. mezi výzkumnými oblastmi genové terapie.

Orkin a Motulskij informovali v prosinci obšírně a jízlivě. Příslib genové terapie se zdál velký, ale její neúspěchy přetrvávaly i přes schválení více než stovky protokolů RAC. Většina klinických studií byla ve své podstatě příliš malá a průzkumná na to, aby vyhodnotila medicínské přínosy léčby; postrádaly odpovídající kontroly a přísně stanovené cíle. Genová terapie, uzavřeli panelisté, byla široce a škodlivě přeprodávaná.

Balónek byl píchnut. RAC zvažoval přibližně 15 protokolů na každém ze svých pravidelných zasedání; ale další setkání, plánované na březen 1996, bylo zrušeno. Nebyly předloženy žádné návrhy vyžadující veřejné posouzení.

O tři roky později zemřel Jesse Gelsinger.

Gelsinger a dalších 17 pacientů ve studii na Pensylvánské univerzitě byli léčeni pro nedostatek enzymu ornithin transkarbamylázy, který játra používají k rozkladu amoniaku, vedlejšího produktu trávení bílkovin, na neškodné odpadní produkty. Ve své nejzávažnější formě tento nedostatek zabíjí děti v prvním roce života. Gelsinger byl udržován naživu na přísné dietě a režimu pilulek. Když se dozvěděl o zkoušce genové terapie, přihlásil se jako dobrovolník.

Zkouška byla provedena v univerzitním Institutu pro lidskou genovou terapii, který vedl James Wilson. Bylo to jedno z nejlepších takových center v zemi. Korekční gen byl vložen do adenoviru. 18 pacientů bylo rozděleno do skupin, které dostávaly stále větší dávky. Gelsinger získal největší – kulturu 38 bilionů virových částic. Dávku dostal 13. září 1999. Do 15. září jeho životní funkce prudce klesaly. Se souhlasem svého otce mu byla odebrána podpora života a 17. září zemřel.

Smrt Jesse Gelsingera byla první přímo připisovanou genové terapii. Asi stovce experimentátorů, kteří používají adenovirové vektory, bylo oznámeno varování. V tisku a ve vědeckých časopisech byl případ hlášen jako katastrofa pro obor.

NIH vyšetřovala a svolala zvláštní veřejné setkání na 8., 9. a 10. prosince. Problém byl jasnější. Protokol zkoušek, schválený o čtyři roky dříve RAC a FDA, požadoval, aby adenovirový vektor byl injikován intravenózně. FDA následně schválila přímou injekci vektoru do jaterní tepny, což byla skutečně použitá metoda. Gelsingerova pitva nicméně zjistila, že vektor byl rozšířen v jeho slezině, lymfatických uzlinách a kostní dřeni.

Mezitím FDA prováděla vlastní šetření. Vyšetřovatelé byli ostře odsuzující. Výběr účastníků pokusu byl přinejlepším nedbalý: Wilson a jeho kolegové nebyli schopni předložit důkaz, že některý z dobrovolníků splnil kritéria pro zkoušky. Postupy informovaného souhlasu byly hrubě nedostatečné. Federální pravidla vyžadují, aby výhody a rizika byly vysvětleny úplně a jasně; Paul Gelsinger, Jesseho otec, řekl New York Times, že rodina byla vedena k tomu, aby si myslela, že by léčba mohla Jessemu pomoci, ačkoli studie byla navržena pouze k testování bezpečnosti léčby vyvíjené pro kojence. Dále ve formuláři souhlasu nebylo uvedeno, že opice zemřely po podobné, i když silnější léčbě. V roce 1992 Wilson založil soukromou výzkumnou společnost Genovo, ve které držel akcie. Společnost nevložila peníze do této konkrétní studie, ale přispěla zdravou částí celkového rozpočtu Institutu pro lidskou genovou terapii.

21. ledna 2000 agentura nařídila dočasné zastavení všech testů genové terapie ve Wilsonově institutu. V roce 2005 se Wilson dohodl s ministerstvem spravedlnosti USA: po dobu pěti let neměl vést žádné klinické studie regulované FDA.

Zdálo se, že naděje na vyléčení založené na genové terapii téměř zemřela s Jesse Gelsingerem. Ale v únoru 2000 Friedmann přednesl úvodní projev na pondělním dopoledním zasedání výročního zasedání Americké asociace pro pokrok vědy ve Washingtonu, DC. Zhodnotil základní obtíže genové terapie, hovořil o mnoha stovkách protokolů schválených, ale zatím neproduktivních. Připomněl publiku Varmusovo netrpělivé obvinění v roce 1995, že pole bylo divoce přeprodané. Pak – s výraznou změnou tónu – řekl: Jsme na pokraji terapeutické účinnosti.

Zdálo se mu, že dvě linie práce mají pocit, že jsou správné. Dvojice amerických laboratoří zahajovala klinické testy genové terapie hemofilie. Správné srážení krve vyžaduje kaskádu reakcí, řízenou řadou proteinů. Hemofilie A, nejběžnější forma onemocnění, je způsobena defektem genu pro jeden z těchto proteinů, faktor 8; hemofilie B je způsobena defektem v genu pro jiný, faktor 9. Studie, o které se Friedmann domníval, že smysl pro správnost pochází z práce s hemofilií B, kterou provedla Katherine High, hematoložka z Dětské nemocnice ve Filadelfii. Ve Stanfordu genový terapeut a virolog Mark Kay také pracoval s hemofilií B. Kay a High spojili své úsilí. Jejich metody pracovaly se zvířecími modely nemoci. Byli připraveni zahájit lidské zkoušky.

Ale nejpřesvědčivější výsledky, řekl Friedmann, přišly právě tehdy od skupiny pediatrů v Paříži. Jejich vůdcem byl muž jménem Alain Fischer, lékař pracující s malými chlapci, kteří měli formu SCID. Stejně jako dívky, které Anderson z NIH léčil na nedostatek ADA, tyto děti neprodukovaly žádné T lymfocyty, bílé krvinky, které bojují s infekcí. Jejich poruchu ale způsobil jiný gen. Děti byly nemocné; neprospívali. Poté Fischer a jeho kolegové zkusili genovou terapii. Tyto děti jsou nyní podle všeho imunologicky zcela rekonstituované, řekl Friedmann. Všechny jejich imunitní vlastnosti se zdají být optimalizovány. Pokračoval, A to, co je na tom tak působivé, je především to, že to přišlo odnikud. Přišlo to z levého pole. Odborníci na poruchy imunitního systému jistě museli znát Alaina Fischera a jeho skupinu, řekl Friedmann, ale komunita genové terapie nebyla tak obeznámena s jeho prací. A také se na schůzkách prezentuje velmi nenápadným, velmi skromným způsobem, řekl Friedmann. Přímo říkají, že v metodě není nic nového – udělali pouze kombinaci náhodně dobrého modelu onemocnění [s] množstvím standardní retrovirologie, která se vyvíjela po mnoho let.

Fischer a tucet kolegů popsali svou metodu a svůj úspěch u svých prvních dvou pacientů v Science 28. dubna 2000. Navázali zprávou v New England Journal of Medicine z 18. dubna 2002.

Mezitím Mark Kay a Katherine High oznámili, že když vstříkli svůj vektor psům s hemofilií B, měli psi terapeutickou odpověď. Avigen, biotechnologická společnost se sídlem v Alamedě, CA, spolupracovala s High and Kay na plánování klinických testů bezpečnosti léčby u lidí.

V listopadu 2002 francouzští vědci své pokusy zastavili. Počet pacientů byl až 10, ale nyní jeden z těch pacientů, kteří získali plně normální imunitní systém, onemocněl onemocněním podobným leukémii, nekontrolovatelnému množení právě těch bílých krvinek, které byly obnoveny. .

Pak 4. června 2004, vydání Science oznámilo, že Avigen vycouval ze zkoušek léčby hemofilie. U dvou ze sedmi pacientů se vyvinuly mírně zvýšené hladiny jaterních enzymů.

28. září 2005 jsem navštívil Alaina Fischera v Hôpital Necker, dětské nemocnici v Paříži. Byl přímý a jasný. Nejsem specialista na genovou terapii, řekl hned. Mým skutečným oborem je imunologie a v rámci imunologie genetická onemocnění imunitního systému. S těmito nemocemi pracoval 25 let. Jsem lékař. A tady je klinická jednotka, kde se starají o děti s imunologickým onemocněním. Takže odtud začínám. Jaké druhy nemocí? Všechny druhy, řekl. Z nedostatků T lymfocytů, B lymfocytů, vrozené imunity, jsou… Nadechl se. ještě přesně nevíme. Existuje nejméně 140 různých imunologických onemocnění. Dodal: Všichni jsou velmi odlišní.

Fischer pokračoval: Nestaneme se specialisty na genovou terapii – to znamená, abychom se pokusili přizpůsobit genovou terapii různým nemocem. To není náš cíl. Jsme specialisté na tato imunologická onemocnění a genová terapie je jednou ze strategií, jak se pokusit tyto pacienty léčit. Ke genové terapii ho to přitáhlo počátkem 90. let, kdy byl identifikován nový gen, který mutoval a způsobuje formu SCID. Setkal se s pacienty s mutací. Velmi rychle, během jednoho až dvou let, jsme pochopili patofyziologii onemocnění, připomněl Fischer. A my jsme si v té době uvědomili, že tato nemoc by mohla být tím nejlepším kandidátem na testování genové terapie. Potřeba nějakého typu účinné léčby byla jistě hrozivá. Jako všechny formy SCID, řekl, bez léčby tato zabíjí během prvního roku života. Jedinou léčbou byly transplantace kostní dřeně; ale jejich úspěšnost klesá, pokud se nepodaří nalézt téměř identické shody imunitního systému, a to je možné jen asi ve 20 procentech případů.

Typy buněk postižených onemocněním z něj také učinily dobrého kandidáta pro léčbu genovou terapií, řekl Fischer. Za prvé, když gen, ve kterém se mutace vyskytuje, funguje správně, kóduje protein, který je životně důležitý, pokud mají prekurzory T lymfocytů přežít a proliferovat. Za druhé, na rozdíl od jiných typů buněk imunitního systému mohou T lymfocyty přežít desítky let – někdy dokonce celý život.

Tyto dvě skutečnosti znamenaly, že i kdyby vědci mohli geneticky změnit pouze několik prekurzorových buněk, tyto buňky by se mohly vyvinout – nebo, jak vědci říkají, diferencovat – na velké množství zralých T buněk, které by pro pacienta měly trvalý přínos. Takže jsme doufali, řekl Fischer, že velmi špatná technologie může – v tomto kontextu s tou nemocí – fungovat.

Pak přišla dřina. Vyrobili jsme vektory, retrovirové vektory, nejlepší technologie té doby, bla bla bla, vzpomněl si Fischer. Ale testy dopadly dobře. V roce 1998 byli Fischer a jeho kolegové připraveni požádat o souhlas se zahájením pokusů na lidech.

První studie začala 13. března 1999. A mezi lety 99 a 2002 jsme ošetřili 10 pacientů, řekl Fischer. Vědci odebrali pacientům kostní dřeň obsahující prekurzorové buňky lymfocytů. Do buněčné kultury zavedli vektor, vyřazený retrovirus s korekčním genem. Po několika dnech injikovali buňky zpět pacientům. A v devíti z deseti jsme byli rádi, že to funguje, řekl.

Jak Fischer a jeho tým očekávali, počet ošetřených prekurzorových buněk schopných generovat T buňky byl velmi nízký. Řekl však, že to stačí k produkci normálního počtu T buněk. Po pár měsících mohly tyto děti opustit nemocnici a začít normálně žít se svými rodiči. A kromě těch, kteří měli komplikace, které budu za chvíli popisovat, žijí normálně dodnes.

Po prvních třech letech se u tří z deseti léčených dětí rozvinula závažná komplikace, nekontrolovaná proliferace T lymfocytů. Nazval bych to nemocí podobnou leukémii, řekl Fischer. Dětskou leukémii lze obvykle vyléčit masivními dávkami chemoterapie, a tak Fischer a jeho kolegové léčili tři pacienty. Jeden zemřel. Ostatním dvěma dětem se dnes daří dobře, stejně jako dalším sedmi, řekl Fischer.

Kolik to všechno stálo? Mnoho! Fischer se náhle zasmál. Mnoho; ale i léčba dítěte s takovou nemocí bez genové terapie stojí hodně. Ano, řekl, na jednoho pacienta jsou náklady na výzkum obrovské. Náklady na samotnou terapii ale nejsou tak velké. Předpokládejme, že je komercializován. Předpokládal bych, že náklady na samotnou terapii, přičemž náklady na vektor – buněčná léčba ex vivo – by neměly stát více než možná někde mezi 30 000 a 50 000 $, něco takového. Na pacienta. Asi jako transplantace srdce? Přesně tak! řekl. Jak se to posouvá směrem k jakési, cituji, „rutinní terapii“, není o mnoho vyšší než u mnoha jiných terapií.

A ty komplikace? Uvidíme, až budeme mít dostatek následných opatření, abychom si byli jisti, řekl a dodal, že pokud by se šance na takovou komplikaci snížily o faktor 10, považoval by poměr rizika a přínosu za naprosto přijatelný. Fischer řekl, že zatím neví, zda lze jeho metody zobecnit na jiné typy genetických defektů; nečiní žádné rozsáhlé nároky. Jeho skupina se nejprve přesouvá ke dvěma dalším onemocněním imunitní nedostatečnosti, které zahrnují jiné geny. Chceme tedy jít krok za krokem od těch nejjednodušších k těm nejsložitějším.

Od prvního záblesku možnosti až do současnosti Theodore Friedmann psal a mluvil jako nejhorlivější zastánce genové terapie. Viděl, jak medicína vstupuje do nové éry, která nabízí nové a definitivní přístupy k terapii, které byly dříve pouze náplní snů a vědecké fantazie. Jeho hlas byl také hlasem opatrnosti a rozumu. Musel své kolegy varovat, že se musí otevřeně zabývat obtížemi své disciplíny, jejími omezeními, jejími selháními. Přesto nepřestává žasnout nad bezprecedentními možnostmi, které přináší přenos genů. Poprvé, říká, a člověk cítí jeho tiché jásání, dokáže medicína víc než jen léčit příznaky a symptomy. Může dosáhnout základních příčin. Může léčit. Bude to těžké, říká. Přesto medicína vždy musela pracovat s nedokonalými znalostmi a technologiemi.

Horace Freeland Judson je autorem pěti knih, včetně Osmého dne stvoření, historie molekulární biologie, která vyšla v roce 1979 a je stále v tisku.

skrýt