Stále čekáme na personalizovanou medicínu

Nevolnost, únava, závratě, sucho v ústech, nespavost. Pro lidi jako já, kteří se zdají být náchylní ke všem možným vedlejším účinkům, je drobný text v reklamách na nové léky povinnou četbou. NyQuil mě uvádí do napůl bezvědomého deliria. Z kodeinu se mi zvrací. A na vysoké škole, když mi lékař předepsal Wellbutrin, aby mi pomohl přestat kouřit, jsem zažil rozmazané vidění a nejhorší bolesti hlavy svého života.

Vzhledem k tomu, že moji problematickou historii s léky sdílí moje matka a sestra, dlouho jsem tušil genetický základ mé citlivosti. Stejně jako mnoho dalších jsem v posledních několika letech netrpělivě očekával výhody farmakogenomiky – oboru, jehož výzkumníci chtějí nechat lékaře přizpůsobit recepty genetické výbavě jejich pacientů. Je to jeden z nejpůsobivějších příslibů genomické éry: rychlé a snadné testy, které vám řeknou, které léky máte užívat nebo jaká dávka je pro vás správná.

Tento příběh byl součástí našeho vydání z listopadu 2006

• Viz zbytek čísla
• předplatit

Bylo vyvinuto několik testů pro specifická onemocnění, jako je rakovina – především genetický test, který předpovídá, kteří pacienti s rakovinou plic budou reagovat na některé léky. Ale nový produkt, prodávaný švýcarským farmaceutickým gigantem Roche a schválený americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv v lednu 2005, má nyní potenciál začít dělat farmakogenomiku široce dostupnou. Nazývá se test AmpliChip CYP450 a využívá genetické analýzy ke zjištění, jak rychle lidé metabolizují určité léky, a tak předpovídá, kdo s největší pravděpodobností pocítí nepříjemné nebo dokonce toxické vedlejší účinky.

Když dva lidé užijí stejnou dávku drogy, jejich těla ji mohou metabolizovat tak odlišně, že množství, které může působit na svůj cíl, se nesmírně liší. Někteří lidé mohou mít zvláště účinnou formu enzymu, který rozkládá lék; ostatní mohou mít méně funkční verzi. Test AmpliChip funguje tak, že detekuje specifické variace v genech, které kódují dva důležité enzymy metabolizující léky, CYP2D6 a CYP2C19. Tyto enzymy pomáhají rozkládat 25 procent všech léků, včetně léků nejčastěji předepisovaných ve Spojených státech, jako jsou antidepresiva, léky na krevní tlak, léky proti kašli a léky proti bolesti.

Lidé s genetickými variacemi, které jim dávají méně účinné verze enzymů, známé jako pomalí metabolizátoři, mohou mít vysoké hladiny léku v těle po delší dobu, což zvyšuje potenciál nežádoucích účinků. Lidé s funkčními kopiemi genů se nazývají rychlí metabolizátoři, zatímco lidé s extra kopiemi funkčního genu CYP2D6 jsou označováni jako ultrarychlí metabolizátoři. Tento druh informací je něco, o čem by měl vědět každý lékař navštěvující pacienty, říká Julio Licinio, psychiatr na Miller School of Medicine na University of Miami a editor The Pharmacogenomics Journal .

Variace CYP2D6 se v genofondu vyskytují relativně často, i když výskyt se liší podle skupin populace. Asi 5 až 10 procent bělochů má genetický profil, který z nich dělá špatné metabolizátory léků štěpených CYP2D6, zatímco mezi Asiaty je tento podíl spíše 15 až 20 procent. A téměř 30 procent lidí ze severní Afriky a Blízkého východu jsou ultrarychlí metabolizátoři, což znamená, že mohou potřebovat vyšší než standardní dávky různých léků.

Kromě toho, že AmpliChip pomáhá lidem vyhnout se vedlejším účinkům, může zachraňovat životy. Některá starší antidepresiva mohou například při požití v dostatečně vysokých dávkách způsobit kardiovaskulární problémy. A zatímco většina léků je podávána ve své terapeuticky aktivní formě, některé léky, jako je lék na rakovinu prsu tamoxifen, musí být metabolizovány, aby byly účinné, takže mohou selhat u špatných metabolizátorů.

Nežádoucí [lékové] události stojí systém veřejného zdraví jednu až dvě miliardy dolarů ročně, říká Lawrence Lesko, ředitel Úřadu klinické farmakologie při FDA. Jedním z [výsledků] bude potenciální použití zařízení jako AmpliChip. Dodává, že v budoucnu by lékaři nebo farmaceutické společnosti mohli nést odpovědnost, pokud pacient nepodstoupí genetický test a pocítí vážné vedlejší účinky. Myslím, že uvidíme obrovský zájem spotřebitelů o farmakogenomiku, říká Lesko. A myslím, že uvidíme další testy.

Komický zmatek

Možná. Je ale jasné, že spotřebitelský boom ještě nezačal. Kvůli rutinním krevním testům, jako jsou testy na vysoký cholesterol nebo anémii, projdete z ordinace do laboratoře po chodbě, odevzdáte trochu krve a o pár dní později dostanete telefonát s výsledky. Ale jak jsem rychle zjistil, naprostá novinka testu AmpliChip dělá věci mnohem složitější. Jednak je test nesmírně drahý – zaplatil jsem 1 360 dolarů, i když ceny se liší v závislosti na laboratoři – a většina pojišťoven ho nekryje. A mnoho lékařů test nezná a může se zdráhat ho objednat. Když jsem svého lékaře požádal, aby mě nechal otestovat, rychle tuto myšlenku zavrhl. Nikdy o testu neslyšel; kromě toho mi řekl, že dokáže zjistit mou optimální dávku různých drog staromódním způsobem, metodou pokus-omyl.

Když jsem konečně dostal možnost si test udělat (díky novému lékaři a dotaci od Recenze technologie ), setkal jsem se s téměř komickou úrovní zmatku. Ačkoli můj nový, mladší lékař byl této myšlence otevřenější, byl jsem první z jejích pacientů, kteří se zeptali na AmpliChip, a ona neměla ponětí, jak si ho objednat. Na webových stránkách Roche jsem našel pokyny k předepisování a seznam několika laboratoří v zemi, které skutečně nabízejí test. Když jsem zavolal nejbližšímu z nich, 20 minut jízdy od Bostonu, osoba na druhém konci telefonu řekla, že neví, o čem mluvím, a zavěsila.

Telefonáty do Roche i do ústředí laboratoře tento zmatek vyřešily a o několik dní později jsem dorazil do nákupního centra s lékařskými pásky s receptem od svého lékaře a konkrétními pokyny pro flebotomistu – Řekněte jí, aby nasála sedm mililitrů krve do levandulového topu. zkumavku a skladujte ji při pokojové teplotě – aby nedošlo k záměně. Když jsem se zeptal flebotomičky, jak dlouho budu muset čekat, než se dostaví výsledky, odpověděla, že netuší. Byl jsem jejím prvním pacientem, který si nechal udělat test.

O týden později jsem jel do ordinace svého lékaře. Ukázala mi jednostránkový dokument s tabulkou uvádějící některá léčiva metabolizovaná příslušnými enzymy a také definice špatných a ultrarychlých metabolizátorů. V horní části stránky byl malý rámeček obsahující celkový součet mých výsledků: CYP2D6, rychlý metabolizátor, CYP2C19, rychlý metabolizátor. K mému velkému překvapení jsem úplně normální. Moje sekvence DNA kódující oba enzymy neobsahují žádnou ze známých variant, která by je učinila méně účinnými při metabolizaci léků, jako je kodein a přísad v NyQuil.

Znamenalo to, že jsem si představoval vedlejší účinky různých léků? Byly nevolnosti a bolesti hlavy skutečně jakýmsi negativním placebo efektem? Po konzultaci s několika odborníky stále neznám odpověď. Walter Koch, vedoucí výzkumu v Roche Molecular Diagnostics, vysvětluje, že odpověď jednotlivce na drogy může ovlivnit složitá síť faktorů, včetně věku, pohlaví, stravy, hladin hormonů, souběžně užívaných léků a zděděných variací [v jiných genech, než které byly testovány. od AmpliChip].

Je také možné, že mám vzácnou mutaci v CYP2D6 nebo CYP2C19, kterou test AmpliChip nehledá. Ačkoli AmpliChip detekuje většinu známých klinicky relevantních mutací v těchto genech, stále se objevují nové varianty genů, uvádí Licinio z Miami. Nakonec můj hlavolam poukazuje na omezení diagnostického testování. Tyto testy jsou jen jednou z informací, které by měly být součástí pacientovy anamnézy, spolu s vaším věkem, anamnézou vašich rodičů a dalšími faktory, říká Lesko.

kdo platí

Ale za více než tisíc dolarů za test není AmpliChip jen další snadno získanou informací. Pro většinu pacientů zůstává genetické testování drahé a exotické, ekonomicky i logisticky nedostupné. Co tedy bude zapotřebí k tomu, aby se farmakogenomické informace staly standardní součástí našich lékařských tabulek? Podle odborníků je jednou z největších překážek vzdělávání lékařů. Když byla většina lékařů na lékařské fakultě, farmakogenomika nebyla součástí jejich školení, říká Licinio.

Již nyní však stále více lékařů chce tyto testy používat. David Mrazek, vedoucí oddělení psychiatrie a psychologie na Mayo Clinic v Rochesteru, MN, je běžně používá v klinické praxi. Říká, že přínos farmakogenomiky v psychiatrii je jasný: reakce lidí na antidepresiva a antipsychotika se velmi liší, přičemž obě mohou způsobit nepříjemné vedlejší účinky. Někteří pacienti tráví týdny nebo měsíce nebo dokonce roky zkoušením různých dávek různých léků, aby našli ten, který přináší největší úlevu s nejmenšími problémy. Testováním genetických variant v enzymech metabolizujících léky je Mrázek schopen ušetřit svým pacientům velkou část pokusů a omylů. Pokud je pacient špatným metabolizátorem Prozacu, začnu mu užívat jiný lék, říká.

Skutečná překážka tedy bude finanční. Pojišťovny stále považují AmpliChip za experimentální a je nepravděpodobné, že by jej uhradily, dokud velké klinické studie neprokážou, že může pomoci pacientům a snížit náklady. Takové studie, které již probíhají u psychiatrických poruch, také pomohou určit, jak nejlépe test použít.

Ať už jsou ekonomické a pojišťovací úvahy jakékoli, zdá se, že příchod genetických testů jako AmpliChip je téměř nevyhnutelný. A pro pacienty je to dobrá věc.

Emily Singer je redaktorkou časopisu Technology Review v oblasti biotechnologií a biologických věd.

skrýt