10 technologických katastrof

Přiznejme si to: něco nás táhne ke katastrofě, pokud to nezasáhne příliš blízko. A ve všech snahách, ale zejména v technologii, mohou neúspěchy – dokonce i ty strašlivé, strašlivé, katastrofické – někdy udělat lepší učitele než okázalé úspěchy. Níže uvedených 10 příkladů pořízených z období 373 let ukazuje, že i když se technologie mění, mnohé z faktorů, které je způsobují, že se okázale pokazí, jsou překvapivě konzistentní: netrpěliví klienti, kteří neslyší ne; stinní nebo líní návrháři, kteří škrtají; nadměrná důvěra v okouzlující nové technologie; a samozřejmě staromódní arogance.

Při sestavování tohoto seznamu příkladných technologických katastrof jsme vynechali ty nejznámější – ty, jejichž jména se zapsala do jazyka, jako Bhópál, Černobyl, Three Mile Island, Titánský a Challenger - ve prospěch některých s čerstvějšími příběhy, které mají vyprávět, a poučení, které mají předat. Tyto události se značně liší v tom, kdy, kde, jak a proč k nim došlo. Všechny ale ukazují, jak se důvěryhodné technologie mohou náhle pokazit a jak nedostatky, které se zdají triviální nebo při zpětném pohledu bolestně zřejmé, mohou mít zničující následky.

Tento příběh byl součástí našeho vydání z června 2002

• Viz zbytek čísla
• předplatit

The Vasa potopení

Švédská vlajková loď Vasa První a poslední plavba v srpnu 1628 zanechala dobrou potravu pro budoucí manažerské konzultanty – všestranný varovný příběh o panovačném, ale technicky bezradném šéfovi, který prosazuje svůj domácí mazlíček. Král Gustav II Adolphus ve snaze udělat ze Švédska supervelmoc chtěl čtyři nové válečné lodě postavené rychle. Dělníci už pokládali Vasa kýlu, když král nařídil prodloužení jeho délky. Jeho ostřílený mistr lodí, který se bál vyzvat slavného vznětlivého krále, pokračoval. Lodník pak onemocněl, řídil projekt, jak nejlépe mohl z lůžka nemocného, ​​a zemřel dříve, než byl dokončen. Jeho nezkušený pomocník pak převzal řízení a král nařídil druhou dělovou palubu, možná pobídnutou falešnými zprávami, že konkurenční Dánsko staví loď s dvojitými dělovými palubami. Výsledkem byla nejhonosněji jmenovaná a těžce vyzbrojená válečná loď své doby, ale příliš dlouhá a příliš vysoká na svůj paprsek a zátěž – bezkonkurenční řada prvků na nestabilní platformě. Když standardní test stability dne - 30 námořníků běžících ze strany na stranu a pokoušejících se rozhoupat loď, naklonilo Vasa Nebezpečně byl test zrušen a loď byla připravena ke startu. Žádný z Gustavových úředníků se neodvážil sdělit špatné zprávy nepřítomnému králi, který v té době válčil v Polsku a netrpělivě čekal na svou novou superzbraň. Minuty po jejím velkolepém startu, za sledování celého Stockholmu Vasa naklonil se, naklonil se a potopil, přičemž zabil asi 50.

Zhroutil se chodník Hyatt Regency

Když se 17. července 1981 tři plovoucí chodníky zřítily na podlahu Kansas City, MO v nové Hyatt Regency, spekulace se poprvé upřely na patrony, kteří na nich tančili: možná jejich vysoký krok spustil harmonickou vlnu, která nebeské mosty se bortí a bortí.

Pravda se ukázala prozaičtější. Inženýři hotelu původně navrhli dva ze tří chodníků k zavěšení na společné svislé kovové tyče. Ale výrobce kovů zvolil osudovou zkratku a nahradil kratší tyče visící z jedné úrovně do druhé. Chodník ve druhém patře tak visel ze čtvrtého patra, čímž se zdvojnásobila hmotnost jeho konektorů. Výrobce tvrdil, že požádal o schválení této změny; inženýři trvali na tom, že nebyli dotázáni, ačkoli podepsali konečné výkresy, které to obsahovaly. Projektanti také požádali, aby byli na místě během stavby, když si možná všimli změny, ale byli odmítnuti vlastníkem, který se rozhodl vyhnout se dalším výdajům. Když chodníky zaplnilo dostatek návštěvníků, spojení povolilo. Díky špatné komunikaci a ořezávání rohů jich 114 zahynulo při nejsmrtelnějším strukturálním selhání v historii USA.

Požár Irokézského divadla

co to Titánský Potopení reprezentované na moři, vypálení chicagského Iroquois Theatre vyznačené na souši: údajně nezničitelný, moderní design – v tomto případě divadlo inzerované jako absolutně ohnivzdorné – zničené s obrovskými ztrátami na životech. Majitelé Irokézů jednali stejně rychle a arogantně jako oni Titánský protějšky, instalaci žádného protipožárního zařízení, zřeknutí se požárních cvičení a otevření předtím, než byl sprinklerový systém připraven. Místo toho, stejně jako mnoho dalších, spoléhali na jedinou technologickou kouzla: azbestovou oponu, která by se spustila a chránila diváky v (spíše běžném) případě požáru v zákulisí. 30. prosince 1903, když vaudevillová hvězda Eddie Foy zachvátila nadměrnou kapacitu davu Pane Modrovous , olejem natřené pozadí se otřelo o horký reflektor vápníkového oblouku a zapálilo se. Azbestový závěs začal padat na pokyn, ale zachytil světlo na jevišti. Posádka a herci otevřeli dveře jeviště k útěku a připustili silný poryv, který vyslal ohnivé koule vystřelující přes nechráněné publikum. Prchající patroni buď našli dveře zamřížované, nebo na nich nedokázali otočit nové západky. Šest set dva zemřelo, více než dvojnásobek počtu obětí velkého chicagského požáru před 32 lety.

Vykolejení vlaku v Eschede

Někdy je i ta nejbezpečnější technologie zranitelná vůči nepříliš dokonalému světu kolem ní. Za 34 let od inaugurace vysokorychlostní železnice se žádná trať nikde na světě nestala smrtelnou nehodou. Vše se změnilo 3. června 1998 na lince Inter City Express poblíž Eschede v severním Německu, kdy malé zlepšení komfortu vykolejilo tento pečlivě řízený systém. Vysokorychlostní vlaky obvykle jezdí na pevných monoblokových kovových kolech, ale kvůli tlumení hluku a vibrací je Inter City Express (jako mnoho nízkorychlostních lehkých kolejnicových systémů) obalil kovovými pneumatikami s pryžovými vložkami. Inspektoři kontrolovali pneumatiky denně, ale ani ultrazvuk neodhalil minutovou prasklinu na jedné pneumatice. Rozbil se a způsobil částečné vykolejení. Vlak však pokračoval vzpřímeně a pravděpodobně by dosáhl bezpečné zastávky, kdyby náhodou neprojel pod starým silničním mostem, který na rozdíl od novějších mostů spočíval na centrálním pilíři, který stál mezi dvěma kolejemi trati. Houpající se auto uřízlo pilíř a most se zřítil na vlak, což způsobilo masivní nahromadění a 101 mrtvých. Až příliš často je tomu tak, když se nová, vysoce výkonná technologie vkládá do starší infrastruktury postavené tak, aby fungovala s větší mírou chyb. Vysokorychlostní vlak byl kulatý kolík ve čtvercové díře zastaralého železničního koridoru.

Vrak mostu Ashtabula Creek

Nejsmrtelnější pád mostu ve Spojených státech demonstruje nebezpečí při transpozici toho, co funguje v jednom materiálu, na nový, neprokázaný. V roce 1863 oznámil clevelandský železniční magnát Amasa B. Stone Jr. odvážný pokrok v technologii mostů – tak odvážný, že nebyl nikdy napodoben. Po dvě desetiletí byl nejmodernějším návrhem amerických mostů spolehlivý dřevěný příhradový systém Howe, který ke klasické konstrukci diagonálních dřevěných příhradových nosníků přidával železné svislé podpěry se závitem. Železné spojky poskytovaly větší pevnost a eliminovaly pracné truhlářství celodřevěné konstrukce krovu. Takže, uvažoval Stone, proč neprojít celou cestu a znovu nevytvořit Howeův design zcela ze železa? Stone příliš důvěřoval tomuto novějšímu, dražšímu materiálu a ignoroval jak jeho potenciál pro skrytá slabá místa, tak podstatnou chybu ve svém návrhu: most byl sestaven jako do sebe zapadající skládačka, držená pohromadě spíše tlakem než pevnými připevněními dřevěných originálů; pokud by šel jeden kloub, celá konstrukce by šla. Přesto Stone prohlásil svůj výtvor z roku 1865 za naprosto zdravý a stál 11 let, i když se jeho části posouvaly. Když pak 29. prosince 1876 přejížděl osobní vlak, železná podpěra se skrytou vzduchovou bublinou se zhroutila, most se zřítil dolů, z převrácených kamen na dřevo se rozšířily požáry a více než 100 jezdců zahynulo.

Přehrada svatého Františka se protrhla

Nikdy není moudré podceňovat přírodní síly. William Mulholland, tvůrce vodního systému v Los Angeles a konstruktér Hooverovy přehrady a Panamského průplavu, se setkal se svým Waterloo u málo vzpomínané přehrady St. Francis v kaňonu San Francisquito, 72 kilometrů severozápadně od LA 12. března 1928 se den poté, co ji Mulholland prozkoumal a prohlásil, že je v pořádku, se přehrada protrhla a vyslala vodní stěnu o výšce 24 metrů, která se řítila k Pacifiku. Na jeho cestě zahynulo více než 500 lidí. Vyšetřování obviňovalo z kolapsu nestabilní skalní útvary, ale pozdější vyšetřování naznačuje, že základna přehrady byla tenčí, než se předpokládalo, a její inženýři plně nerozuměli silám vztlaku nebo vytvoření reliéfu prosakování. Základní selhání bylo univerzálnější: Spojené státy zaznamenaly v prvních desetiletích 20. století rozmach ve výstavbě přehrad, když inženýři vrhli zdi proti vodám v neznámém terénu a v měřítku, o jaké se nikdy předtím nepokusilo. Učinili tak z velké části odhady a extrapolací z mnohem menších projektů. Ambice předčily znalosti a nevyhnutelně některé nové přehrady selhaly – nejkatastrofálněji přehrada St. Francis. Jeho zhroucení však zanechalo důležité dědictví: první agenturu pro bezpečnost přehrad na světě, jednotná technická testovací kritéria a státem nařízený proces pro rozhodování o žalobách proti neoprávněné smrti, které se dodnes používají. Příliš pozdě pro Mulhollanda: Závidím mrtvým, pronesl při vyšetřování a zmizel v ústraní.

The Atlantská císařovna/Egejský kapitán kolize

Pokud někdy došlo k nehodě, která čekala, až se stane, byl to váš typický ropný supertanker. Tato plovoucí monstra se mohou natáhnout přes 400 metrů, vážit více než 400 000 metrických tun a k zastavení potřebují pět kilometrů. A přesto jsou překvapivě nedostatečně obsazení, nedostateční a špatně připravení na neočekávané problémy. Tam, kde mnoho menších lodí používá k řízení a brzdění více vrtulí, má většina tankerů pouze jedinou masivní vrtuli. A nástroje, které pomáhají kompenzovat tato omezení, mohou přispět k falešnému pocitu bezpečí; dvě lodě spoléhající na radar, který je skvělý pro navigaci v neměnném prostředí, mohou cestovat příliš rychle, než aby se dostaly z kolizního kurzu. Průmysloví kritici varovali před případnou kolizí mezi dvěma supertankery a 19. července 1979 k ní došlo: Atlantská císařovna a Egejský kapitán (který očividně vozil pašeráckou ropu do apartheidu v Jižní Africe) se srazil poblíž Tobaga v neobyčejné bouři. Dohromady ztratili 26 členů posádky a vylili více než 185 milionů litrů ropy, což je více než čtyřiapůlkrát více než Exxon Valdez unikl v roce 1989. Ale protože se to stalo z dohledu, tento, největší únik tankeru všech dob, brzy zmizel z hlavy a mimo zprávy.

Den, kdy linky AT&T vypadly

Chyba Y2K byla dlouho očekávaná katastrofa, která se nestala; havárie AT&T před 10 lety byla softwarová katastrofa, kterou si všichni mysleli, že se nemůže stát. Ma Bell měla jednu z největších a nejspolehlivějších sítí na světě: hurikány a zemětřesení ji nedokázaly otřást, zpráva amerického Kongresu z roku 1989 o obecné nespolehlivosti vládního softwaru chválila spolehlivost AT&T a reklamy společnosti zpochybňovaly závady, které otravovaly začínající konkurenti Sprint a MCI. Pak, 15. ledna 1990, utrpěl jeden spínač v jednom ze 114 přepínacích center AT&T menší mechanickou poruchu, která na okamžik vypnula toto centrum. Když se to vrátilo nahoru, vyslalo signál, který způsobil vypnutí a reset ostatních center – a vysílal podobné signály. Centra havarovala, píše Leonard Lee Den, kdy se zastavily telefony , jako stovka zápasníků v bahně nacpaných do příliš malé arény, z nichž každý se zvedá tím, že stahuje ostatní. Společnost American Airlines odhaduje, že ztratila 200 000 rezervačních hovorů a CBS se ani nemohla spojit s místními kancelářemi, aby si zprávu ověřila. Viník se ukázal jako jediný řádek chybného kódu v komplexní aktualizaci softwaru, která byla nedávno implementována za účelem urychlení volání. Hodně propagovaný záložní přepínací systém AT&T měl stejnou chybu a utrpěl stejnou havárii. Předseda AT&T Robert Allen se později přiznal kvůli naší vlastní nadbytečnosti. Společnost tuto redundanci dostatečně neizolovala od hlavního systému; mohla si ponechat starý software ve svém záložním systému, dokud důkladně neotestovala nový. Ale možná, že programátoři společnosti uvěřili vlastnímu dobrému tisku.

Severovýchodní výpadek v roce 1965

Postupné výpadky v Kalifornii v roce 2001 poslaly vědce zpět k velkému výpadku severovýchodu v roce 1965. Ale nefigurovala tam bezohledná deregulace, manipulace s trhem a umělý nedostatek jako v Kalifornii. Místo toho byly příčiny technické – a pramenily z úsilí zabránit výpadky a výpadky. Když spotřeba elektřiny v 50. letech prudce vzrostla, energetické společnosti se snažily zajistit dodávky spojením New Yorku, Nové Anglie a Ontaria do rozsáhlé sítě. Když poptávka v jedné lokalitě vzrostla, ostatní ji naplnili. Ale ve zvratu, který ilustruje, jak obtížné může být předvídat, jak rozsáhlé a složité sítě budou skutečně fungovat, inženýři nepředpokládali nárůst efektů. zásobování v jedné oblasti může mít na ostatní účinky, které srazily celou síť. Spouštěčem byl jediný reléový spínač na vedení nesoucí energii z Niagary do Ontaria, které bylo nastaveno tak, aby se vypnulo, pokud výkon překročí určitou úroveň. Dne 9. listopadu 1965 přesáhla energetická zátěž tuto úroveň, vypínač se vypnul – a energie, která by tekla do Toronta, se prudce vrátila do západního New Yorku, zaplavila vedení a způsobila vypnutí generátorů, aby se nesmazaly. Cyklus se rozšířil na jih do New Yorku a na východ k hranici Maine. Třicet milionů lidí na ploše 207 200 kilometrů čtverečních bylo uvrženo do tmy. Newyorčané, kteří si poté prohlásili celoregionální výpadek proudu za svůj, se proháněli poklidným stolováním při svíčkách, přespali po tisících v hotelových halách a pomáhali cizím lidem. Ale jeden slavný výsledek – baby boom o devět měsíců později – se ukázal být pouhou legendou.

Havárie Concordu

Do 25. července 2000 byl nadzvukový Concorde hvězdou letectví v bezpečnosti i rychlosti. Před prvním letem jej jeho inženýři testovali déle – 5 000 hodin – než kterýkoli jiný letoun v historii; za 26 let a desítky milionů kilometrů transatlantických letů neutrpěla flotila Concordu jedinou smrt. Ale i přes svou vynikající konstrukci, aerodynamiku a pohon měl Concorde fatální kombinaci nedostatků na nižších technologiích, což dokazuje přísloví, že vás dostanou maličkosti. Jeho vysoké vzletové rychlosti těžce opotřebovávaly pneumatiky, které často praskly, přestože byly měněny pětkrát častěji než u běžného tryskáče. A palivové nádrže v jeho křídlech nebyly silně vyztuženy proti nárazu, což je bezpečnostní standard u novějších letadel.

Ke katastrofě stačilo ještě jedno malé neštěstí: z Continentalu DC-10 spadl titanový otěrový pásek v cestě Concordu Air France opouštějícího Paříž. Když pneumatika Concordu narazila na pás, utrhl se kus gumy a narazil do křídla, čímž prorazil otvor o velikosti 600 centimetrů čtverečních v jeho kůži a způsobil únik paliva a vznícení. Následná havárie zabila všech 109 lidí na palubě letadla a také čtyři na zemi. Air France a British Airways následně nainstalovaly nové pneumatiky testované tak, aby odpuzovaly titanové pásy rychlostí až 403 kilometrů za hodinu, a také výztuhy podvozku a neprůstřelné vložky nádrží, aby se zabránilo podobným únikům paliva. Jeden pravděpodobně předvídatelný zdroj nehody byl se zpožděním odstraněn.

skrýt