Hořká pilulka personalizované medicíny

Nebýt velké variability mezi jednotlivci, pozoroval lékař 19. století William Osler, medicína by mohla být stejně dobře vědou a ne uměním. V medicíně bude vždy prostor pro umění, ale nástup diagnostiky a léčby založené na molekulárních znalostech nemocí posouvá rovnici rozhodně směrem k vědě. Téměř od chvíle, kdy projekt Human Genome Project dokončil svůj návrh sekvence v roce 2000, byly intimní genetické znalosti, které poskytl, doprovázeny přísliby silné, přizpůsobené formy medicíny. Vizionáři mluví o lidech, kteří si nesou celé své genetické sekvence na personalizovaných CD, o medicíně umně přizpůsobené individuální anatomii a o diagnostických testech, které předpovídají, kdo bude pravděpodobně reagovat na konkrétní lék, kdo bude pravděpodobně reagovat špatně a kdo pravděpodobně nebude mít prospěch. vůbec.

Biologové, vyzbrojeni podrobnostmi o individuálních variacích, mohli analyzovat pacienty do podskupin a předpovědět, která z nich má pravděpodobně agresivní nebo indolentní formu onemocnění a která by reagovala na jeden lék spíše než na jiný. Allen D. Roses z GlaxoSmithKline a lékařské fakulty Duke University předpověděl, že tento přístup, nazývaný farmakogenetika, změní praxi a ekonomiku medicíny, a populární média toto poselství zachytila ​​a zesílila. V roce 2001 Pracovní týden oslavoval personalizovanou medicínu jako nápad, který zaujal představivost biotechnologických futuristů, a Newsweek navrhl, že pokud bude farmakogenetika fungovat, dny univerzální terapie by mohly jít cestou krvácení pijavicemi.

Tento příběh byl součástí našeho vydání z února 2003

• Viz zbytek čísla
• předplatit

Ale pod těmito extravagantně růžovými a poněkud zbožnými předpovědi se skrývají důležité vědecké, ekonomické a společenské otázky, počínaje otázkou proveditelnosti. David Altshuler, ředitel programu lékařské a populační genetiky na Whitehead Institute MIT a endokrinolog z Massachusetts General Hospital, poukazuje na to, že personalizovaná medicína zůstává modelem, což je hypotéza, jak se bude lékařská péče vyvíjet. Genom posílí všemožné věci, ale nestane se to za 20 let, říká. Po cestě personalizovaná medicína pravděpodobně vyvolá řadu ožehavých problémů: na prvním místě mezi nimi je paradox, že čím více personalizovaná medicína, tím méně zajímavé podnikání. Jak poukázali četní pozorovatelé, velké farmaceutické společnosti se staly závislými na úspěšných lécích. Cílení na menší podskupinu populace pacientů se podle definice zaměřuje na menší trh.

Teoreticky je jednou z ekonomických výhod personalizované medicíny to, že klinické studie mohou být prováděny efektivněji a s větší šancí na úspěch, když vědci mohou tak specificky vybrat pacienty pro testování. Jak malý se ale koláč potenciálních pacientů musí zmenšit, než přestane být ekonomicky životaschopný? Personalizovaná medicína navíc není bez sociálních důsledků. Technologie, která identifikuje, kdo bude mít prospěch z nové léčby, automaticky identifikuje koho zvyklý prospěch také.

Vědci, investoři rizikového kapitálu a ekonomové se těmito otázkami zabývali a přemýšleli, jak se bude oblast personalizované medicíny ve skutečnosti vyvíjet. Navzdory přesvědčivé vědě někteří investoři zjišťují, že ekonomika stále ještě hodně nesplňuje přání – alespoň v krátkodobém horizontu. Rizikový kapitalista, který si vyžádal anonymitu, poznamenává: Vize personalizované medicíny je taková, že půjdete do ordinace svého lékaře, necháte si píchnout prst, kápnete mu krev a ta bude umístěna do přístroje – přímo tam v ordinaci – který vám řekne, jaký lék na vás bude fungovat. Ale neviděli jsme příliš mnoho společností, které by v této oblasti měly životaschopný obchodní model.

Pohled z laboratoře je jiný. Léčby, které v současnosti používáme k léčbě většiny pacientů, jsou hrubě neúčinné. U diabetu 2. typu mnoho lidí nereaguje, říká Altshuler. Pokud by byla pravda, že byste dokázali identifikovat pět až 10 procent trhu, identifikovat je a zacházet s nimi kontrolovaným a zdokonaleným způsobem, myslím, že by to byla úžasná věc a myslím, že byste na tom také mohli vydělat.

Hrbolatá cesta

Vzhledem k nejistotě by se ti, kteří začínají na cestě personalizované medicíny, mohli poučit od společnosti Genentech, jižní San Francisco, CA, průkopníka biotechnologií, a jejích zkušeností s vytvářením léku na rakovinu zvaného Herceptin. V té době si to spojovalo jen málo lidí, ale vývoj společnosti Herceptin – od objevu povrchového markeru na buňkách rakoviny prsu v roce 1982 až po schválení léku zaměřeného na tento marker v září 1998 americkým úřadem pro kontrolu potravin a léčiv – je užitečnou studií finanční rizika, klinické problémy, sociální důsledky a bohaté odměny personalizované medicíny.

Charakteristickým znakem každé formy personalizované medicíny je její biomarker, druh biologického otisku prstu, který odlišuje podskupinu populace pacientů. Herceptin je založen na markerovém proteinu, který se nachází na povrchu maligních buněk. Molekula nazvaná neu, když byla poprvé objevena skupinou Roberta Weinberga na MIT v roce 1982 a populárněji známá jako Her-2 po své nezávislé izolaci v roce 1985 vědcem Genentech Axelem Ullrichem, poslouchá signály, které buňce říkají, aby rostla a množila se. Ukázalo se, že velké množství těchto receptorových molekul je přítomno v některých agresivních rakovinách prsu, protože gen pro receptor je nadměrně exprimován.

Již v roce 1987 bylo jasné, že pouze 25 až 30 procent žen s rakovinou prsu nadměrně exprimovalo gen Her-2 a mohly by mít prospěch z léku, který blokoval růstový signál. Ale v roce 1990 vědci z Genentech vyvinuli lék, který by blokoval protein Her-2 a teoreticky by blokoval růstové signály pro rakovinné buňky. Tehdy jsme o tom ve skutečnosti neuvažovali z hlediska individualizované medicíny, říká Debu Tripathy, onkolog z University of Texas Southwestern Medical Center, který se podílel na raném testování léku na University of California v San Franciscu.

Třískové skupiny

Případ Herceptin nabízí mnohonásobné lekce pro personalizovanou medicínu. Ale možná nejkritičtější z těchto lekcí se týká toho, co by se dalo nazvat sociologií diagnostiky. Přes všechnu svou sílu pomoci lékařům zacílit léčbu může přesnost molekulární genetiky snadno vygenerovat zbytky lékařské frustrace. Co říkáte někomu, kdo nemá nárok na drogu? ptá se Platner Národní koalice proti rakovině prsu. V tomto smyslu mohou vývojáři personalizované medicíny neúmyslně zbavit podskupiny pacientů. A jak se její schopnost frakcionovat zvyšuje, personalizovaná medicína by mohla mít nezamýšlený účinek vytvoření mnoha kousků skupin příliš malých na to, aby zaručily ekonomiku dalšího vývoje léků. Jeden zastánce pacientů říká: Nevýhodou je: A co něco, co je velmi účinné, ale pouze pro jedno procento populace pacientů? Bude se to rozvíjet?

Vědci z Národního institutu pro výzkum lidského genomu jsou si dobře vědomi možnosti takových problémů. Úlohou vlády je pracovat na fragmentech populace pacientů, které farmacie nezachytí, říká jeden vládní výzkumník, který se podílel na vývoji pětiletého plánu institutu. Tyto diskuse jsou ještě brzy, ale to už je znepokojivé a je to skutečný problém.

Dalším vedlejším problémem personalizované medicíny je přesnost diagnostických testů. Herceptinův příklad opět nabízí varovnou lekci. První test, který byl vyvinut k měření stavu Her-2 ženy, obvykle identifikuje 10 až 20 procent pacientů nesprávně, říká Tripathy. Jinými slovy, diagnostika byla stěží definitivní a jak falešně pozitivní, tak falešně negativní výsledky způsobily mezi pacientkami s rakovinou prsu mnoho frustrace. Loni v srpnu FDA schválila použití vylepšeného genového testu pro určení, kteří pacienti mají nárok na Herceptin. Nový test je pravděpodobně o něco přesnější, říká Tripathy. Ale v zemi nikoho mezi statistikou a lidskými emocemi mohou být životy mnoha pacientů zmítány nepřesnými diagnózami. Mohu předvídat, že se to stane u mnoha léků, kde diagnostika nedává jednoduchou odpověď ano-ne, říká Platner.

Slib a nebezpečí

Příběh Herceptina nabízí povzbudivý epilog o vývoji drog pro malé trhy. Roční prodej léku začal v roce 1999 skromně na 188 milionech dolarů. Tržby se ale v roce 2001 neustále šplhaly na zhruba 346 milionů dolarů a Genentech lék obratně uvedl na trh a rozšířil jeho možné použití. Herceptin, původně schválený pro pacientky s markerem Her-2, u kterých se vyvinul metastatický karcinom prsu a nereagovaly na všechny ostatní formy chemoterapie, je testován jako doplňková léčba po operaci rakoviny prsu a v případech rakoviny vaječníků a plic, kdy Her-2 je nadměrně exprimována.

Rituxan, protirakovinný lék vyvinutý společností IDEC Pharmaceuticals a prodávaný společností Genentech, se řídil podobným vzorem. FDA schválil lék v roce 1997 pro non-Hodgkinův lymfom, rakovinu, která postihuje určité buňky imunitního systému povrchovým markerem zvaným CD-20. Tento marker umožňuje cílený útok na maligní buňky. Genomická analýza identifikuje vzorce genové exprese, které korelují s progresí onemocnění; taková analýza nakonec ovlivní rozhodnutí o léčbě. Z počátečních tržeb ve výši 162,6 milionů $ v roce 1998, což byl první celý rok na trhu, Rituxan nasbíral v roce 2001 tržby 818,7 milionů $ a byl na dobré cestě stát se lékem za miliardu dolarů s rozšířeným používáním do konce roku 2002. Buňky cílené na non-Hodgkinův lymfom může hrát roli u jiných onemocnění, jako je chronická lymfocytární leukémie a revmatoidní artritida, takže se trh může ještě dále rozšířit.

Průkopnické léky personalizované medicíny tedy předávají poselství opatrnosti i příslibu: Opatrnost ohledně účinku, který mohou mít cílené biomarkery na populaci pacientů, a také způsobu, jakým může reakce těchto pacientů zase ovlivnit testování kandidátů na léky a veřejnost. vnímání společnosti. Slibte, že populaci pacientů lze identifikovat a léčit cíleným lékem, který nabízí vyšší účinnost, a také že osoby, které nereagují, mohou být ušetřeny řádění toxických a neúčinných léčebných postupů. A také slib, že i lék zaměřený na specifické biomarkery může mít ekonomicky dobré vyhlídky. Trik bude vydělávat na slibu, aniž by za sebou nechalo příliš mnoho pacientů bez volebního práva.

Stejně hrbolatá a neklidná, jako byla cesta Herceptinu na trh, slouží jako inspirace pro moderní praktiky personalizované medicíny. Jsem si jistý, že Genentech se musel potýkat s rozhodnutím: „Pokud odpoví pouze 20 až 25 procent populace, jak budeme soutěžit?“ říká Ginsburg z Millennium. Ale někdo musel být první a myslím, že je skvělé, že to udělal.

Navzdory ekonomickým výzvám a společenským problémům spojeným s personalizovanou medicínou se její role v budoucnosti lékařské péče zdá být téměř jistá. Nejen, že dojde k personalizované medicíně, tvrdí Stephen Laderman, manažer oddělení molekulární diagnostiky v Agilent Labs Life Science Technologies Laboratory v Palo Alto v Kalifornii, ale stane se tak brzy, částečně proto, že stále více pacientů naučit se vyžadovat jakékoli znalosti, které jim posílí rozhodování o léčbě onemocnění. Jak se pacienti dozvídají více o svých možnostech a výzkumní pracovníci se dozvídají více o molekulárních specifikách nemocí svých pacientů, personalizovaná medicína může být pro mnohé stále hořkou pilulkou, kterou mohou spolknout, ale bude stát za to ji brát jako protijed na pustošení nemocí. .

skrýt